HIZLI BAKIŞ
Kritik hastalık stresine karşı HPA aksının yetersiz kortizol üretimi veya doku düzeyinde glukokortikoid direncidir. Sıvı resüsitasyonu ve vazopresör tedavisine yanıt vermeyen septik şok hastalarında temel patolojidir.
TANI VE ŞÜPHE KRİTERLERİ
CIRCI tanısı laboratuvar değerlerinden ziyade klinik tabloya dayanır. ACTH stimülasyon testi yoğun bakım şartlarında her zaman güvenilir değildir.
| Kriter | Bulgular / Eşik Değerler |
| Klinik Endikasyon (Altın Standart) | Yeterli sıvı ve vazopresör desteğine rağmen stabilize olmayan (refrakter) septik şok. (Örn: Norepinefrin > 0.25 mcg/kg/dk ihtiyacı) |
| Rastgele (Random) Kortizol | < 10 mcg/dL: Yüksek olasılıkla CIRCI. > 34 mcg/dL: CIRCI dışlanır. 10-34 mcg/dL: Gri alan (Klinik karar ön planda). |
| ACTH Stimülasyon Testi (250 mcg) | Bazal değere göre artışın (Delta) < 9 mcg/dL olması yetmezliği düşündürür. (Acil durumda tedaviyi geciktirmek için beklenmez). |
| Laboratuvar İpuçları | Açıklanamayan hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi ve eozinofili. |
TEDAVİ PROTOKOLÜ
İLAÇ VE DOZ SEÇİMİ
Sepsis Surviving Campaign (SSC) kılavuzlarına göre ilk tercih Hidrokortizondur.
- İlaç: Hidrokortizon (Hem glukokortikoid hem mineralokortikoid etkili).
- Doz: 200 mg/gün (Total doz).
- Uygulama Yolu:
- Seçenek A (Tercih Edilen): Sürekli IV İnfüzyon (Kan şekeri dalgalanmalarını azaltır).
- Seçenek B: 50 mg IV Bolus, her 6 saatte bir (Q6H).
FLUDROKORTİZON
- Rutin kullanımı önerilmez.
- Sadece hidrokortizona yanıt alınamayan ve mineralokortikoid eksikliği şüphesi (inatçı hiperkalemi/hiponatremi) olan nadir vakalarda: 50 mcg/gün PO.
HEDEFLER VE İZLEM
- MAP Hedefi: Vazopresör desteğinin azaltılması ve MAP > 65 mmHg korunması.
- Zamanlama: Şok tablosu başladıktan sonra mümkün olduğunca erken (ilk 12-24 saat içinde) başla.
TEDAVİYİ SONLANDIRMA (WEANING)
- Şok düzeldiğinde: Vazopresörler kesildikten sonra steroidi kes.
- Süre < 3-4 gün ise: Direkt kesilebilir (Tapering gerekmez).
- Süre > 4 gün ise veya immünosuprese hasta: Rebound hipotansiyonu önlemek için doz azaltarak kes (Örn: Her 24 saatte dozu yarıya indir).
🚩 KIRMIZI BAYRAKLAR & UYARILAR
DİKKAT: ŞOK YOKSA STEROİD YOK!
Vazopresör ihtiyacı olmayan sepsis hastalarında, sadece inflamasyonu önlemek için steroid başlama. Bu, mortalite avantajı sağlamaz ve süperenfeksiyon riskini artırır.
- Hiperglisemi: En sık yan etkidir. İnsülin infüzyon protokolü ile sıkı takip et (Hedef: 140-180 mg/dL).
- Hipernatremi: Hidrokortizonun mineralokortikoid etkisine bağlı gelişebilir.
- Etomidat Kullanımı: Entübasyon sırasında Etomidat kullanılmış olması, adrenal supresyon yapsa bile, CIRCI tedavisi endikasyonunu veya dozunu değiştirmez.
- Deksametazon: Mineralokortikoid etkisi yoktur ve HPA aksını uzun süre baskılar. CIRCI tedavisinde tercih edilmez (COVID-19 ARDS protokolü hariç).
Yorumları Göster / Tartış (0)