Mekanik Ventilasyon Yönetiminde Oksijenasyon, Ventilasyon ve Asit-Baz Dengesi

Mekanik ventilasyon, sadece solunumu devralan bir destek değil, aynı zamanda kompleks fizyolojik etkileşimleri yöneten dinamik bir müdahaledir. Yoğun bakım klinisyeninin temel görevi, bu üç saç ayağını (oksijenasyon, ventilasyon, asit-baz) eş zamanlı olarak optimize ederken, iatrojenik hasarın önüne geçmektir.

Oksijenasyon Yönetimi (Gaz Değişimi)

Oksijenasyon, O₂‘nin atmosferden mitokondriye transportudur. MV’deki hedefimiz, doku hipoksisini önlemek için yeterli arteriyel oksijen içeriğini sağlamaktır.

Primer Kontrol Parametreleri

1. İnspire Edilen Oksijen Fraksiyonu (FiO₂): Alveoler O₂ konsantrasyonunu doğrudan artıran en hızlı araçtır.
2. Pozitif Ekspiryum Sonu Basıncı (PEEP): Oksijenasyonu iyileştirmedeki temel stratejik araçtır. PEEP, ekspiryum sonunda alveoler kollapsı (atelektazi) önler, Fonksiyonel Rezidüel Kapasiteyi artırır ve atelektatik akciğer alanlarını “recruit” ederek intrapulmoner şantı (Q_s/Q_t) azaltır.

Monitorizasyon ve Hedefler

• İzlem: SpO₂ (sürekli, non-invaziv), PaO₂ (arter kan gazı, invaziv) ve P/F oranı (PaO₂/FiO₂) ile yapılır.
• Klinik İkilem (Hipoksemi vs. Hiperoksi):
  • Hipoksemi: Kritik doku hasarına yol açar ve hızla düzeltilmelidir.
  • Hiperoksi (FiO₂ > 0.60): Yüksek FiO₂ maruziyeti, reaktif oksijen türleri aracılığıyla oksidatif strese, sürfaktan inaktivasyonuna ve hiperoksik akciğer hasarına yol açar. Ayrıca, yüksek FiO₂ “absorpsiyon atelektazisi” yaparak şantı artırabilir.
• Strateji: Temel strateji, kabul edilebilir bir SpO2 hedefine (genellikle %90-96) ulaşmak için, optimal PEEP kullanarak FiO₂‘yi toksik olmayan seviyelere (=< 0.60) çekmektir.

Ventilasyon Yönetimi (CO₂ Atılımı)

Ventilasyon, CO₂‘nin akciğerlerden atılımıdır ve primer olarak Alveoler Dakika Ventilasyonu (V̇_A) tarafından belirlenir. V̇_A, PaCO₂ ile ters orantılıdır:

• V̇_A = (V_T – V_D) x f
  • (V_T: Tidal Volüm, V_D: Ölü Boşluk, f: Solunum Frekansı)

Primer Kontrol Parametreleri

1. Tidal Volüm (V_T): Her soluktaki hacim.
2. Solunum Frekansı (f$: Dakikadaki soluk sayısı.

PaCO₂‘yi düşürmek için V_T veya f (veya her ikisi) artırılır. PaCO₂‘yi yükseltmek (respiratuar alkalozu düzeltmek) için ise bu parametreler düşürülür.

Klinik İkilem (Normokapni vs. VILI)

• PaCO₂‘yi normale döndürme hedefi, VILI önleme hedefiyle sık sık çelişir.
• Volutravma: Yüksek V_T (> 8 mL/kg) kullanımı, alveoler aşırı gerilime ve akciğer hasarına yol açar.
• Strateji (Akciğer Koruyucu Ventilasyon – AKV): Modern pratikte, özellikle ARDS’de, PaCO₂ seviyelerinden bağımsız olarak V_T‘nin 4-8 mL/kg aralığında tutulması zorunludur.

Asit-Baz Dengesi ve Entegrasyon

Ventilatör, asit-baz denkleminin (Henderson-Hasselbalch) respiratuar bileşenini doğrudan yönetir:

Ventilatör PaCO₂‘yi (paydayı) kontrol eder.

• Respiratuar Asidoz (PaCO₂ artmış): Ventilasyon artırılarak (hipoventilasyonu düzelterek) tedavi edilir.
• Respiratuar Alkaloz (PaCO2 azalmış): Ventilasyon azaltılarak (hiperventilasyonu düzelterek) tedavi edilir.
• Metabolik Asidoz (örn. Laktik Asidoz): Vücut PaCO₂‘yi düşürerek (hiperventilasyon) kompanse etmeye çalışır. MV’deki hasta bunu yapamazsa, klinisyen solunum frekansını artırarak bu kompansasyona yardımcı olabilir.

Klinik İkilem ve “Permisif Hiperkapni”

En önemli klinik senaryo, akciğer koruyucu ventilasyon (düşük V_T) uygulanırken ortaya çıkan respiratuar asidozdur.

• Permisif Hiperkapni: V_T‘yi düşük tutarak (örn. 6 mL/kg) akciğeri korumanın kabul edilen bir sonucu olarak PaCO₂‘nin yükselmesine ve pH’nın düşmesine “izin verme” stratejisidir.
• Hedef Değişimi: Bu stratejide hedef artık normokapni (PaCO₂ 35-45 mmHg) değil, tolere edilebilir bir pH seviyesidir (genellikle pH > 7.20 – 7.25).
• Mutlak Kontrendikasyon: İntrakraniyal basınç (KİB) artışı. (CO₂, güçlü bir serebral vazodilatördür ve KİB’i artırır).

---

Klinik Hedef Değer Tabloları

Aşağıdaki tablolar, genel hedefleri ve spesifik patolojiler (ARDS ve Obstrüktif Hastalıklar) için akciğer koruyucu ventilasyon stratejilerini özetlemektedir.

Tablo 1: Oksijenasyon ve Ventilasyon Hedefleri (Genel ve ARDS)

Parametre	Genel Yoğun Bakım Hastası (Normal Akciğer)	ARDS (Akciğer Koruyucu Ventilasyon)	Gerekçe / Notlar
OKSİJENASYON
SpO2	%92 – %96	%88 – %95	ARDSNet hedefi. Hiperoksemiden kaçın.
PaO2	80 – 100 mmHg	55 – 80 mmHg	Yeterli doku O2 dağıtımını sağlar.
FiO2	=< 0.60	=< 0.60 (Mümkün olan en düşük)	Oksijen toksisitesini önle.
PEEP	5 – 8 cmH₂O	> 5 cmH₂O (Genellikle 8-15)	FiO2‘yi düşürmek için titre edilir.
VENTİLASYON (VILI ÖNLEME)
VT	6 – 10 mL/kg	4 – 8 mL/kg (Hedef 6 mL/kg)	Volutravmayı önlemenin anahtarı.
Pplat	< 30 cmH₂O	< 30 cmH₂O	Alveoler gerilimin (strain) göstergesi.
PDRIVE	< 15 cmH₂O	< 15 cmH₂O	Mortalite ile en güçlü ilişkili parametre.
ASİT-BAZ
PaCO2	35 – 45 mmHg	Normokapni hedeflenmez	VT hedefi PaCO2 hedefinden önceliklidir.
pH (Permisif Hiperkapni)	7.35 – 7.45	> 7.20 – 7.25	pH bu sınırın altına düşerse tampon (örn. NaHCO3) düşünülebilir.

Tablo 2: Patolojiye Özel Ventilasyon Stratejileri

Patoloji	VT​	PEEP	f	I:E Oranı	Birincil Patofizyolojik Hedef
ARDS	Düşük (4-8 mL/kg)	Yüksek (Titre edilir)	Yüksek (15-35)	Genellikle 1:1 – 1:2	Akciğer “Recruitment”ı, VILI önleme
KOAH / Astım	Orta (6-8 mL/kg)	Düşük (3-5)	Düşük (10-14)	Uzun TE (örn. 1:3 – 1:5)	Ekspiryum süresini (TE) maksimize etmek, Dinamik Hiperinflasyonu (Auto-PEEP) önlemek.
Kafa Travması (KİB artmış)	Orta (8-10 mL/kg)	5-8 cm H₂O	14-18	1:2	Normokapni (35-40 mmHg). Permisif hiperkapni KONTRENDİKEDİR.