HIZLI BAKIŞ

Parasetamol normal dozlarda toksik olmayan yollarla (glukuronidasyon/sülfasyon) metabolize edilir. Ancak aşırı doz alımında bu yollar doyar ve metabolizma sitokrom P450 (CYP2E1) yoluna kayarak toksik bir metabolit olan NAPQI‘yi oluşturur. Karaciğerdeki glutatyon depoları NAPQI’yi nötralize etmeye yetmediğinde, bu toksik madde hepatositlere kovalent bağlarla bağlanarak geri dönüşümsüz sentrilobüler nekroza neden olur. İlk 8 saat (altın pencere) içinde glutatyon öncüsü olan N-Asetilsistein (NAC) verilmesi, karaciğer hasarını neredeyse %100 önler; ancak tedavi gecikirse tablo hızla fulminan karaciğer yetmezliği, ensefalopati ve multiorgan yetmezliğine ilerler.

TANI VE KLİNİK EVRELEME

Toksik Doz: Yetişkin > 7.5 – 10g (veya 150 mg/kg), Çocuk > 150-200 mg/kg.
Rumack-Matthew Nomogramı: Sadece tek seferlik akut alımlarda ve 4-24. saatler arasında parasetamol düzeyi ile kullanılır.

Klinik Evreleme Tablosu:

Evre	Zaman Aralığı	Klinik Semptomlar	Laboratuvar Bulguları
EVRE I	0 – 24 Saat	Genellikle asemptomatik. Non-spesifik bulantı, kusma, solukluk, terleme olabilir.	Laboratuvar değerleri ve KÇFT genellikle NORMALDİR.
EVRE II	24 – 72 Saat	İlk semptomlar azalır, ancak Sağ Üst Kadran Ağrısı ve karaciğer hassasiyeti başlar.	AST/ALT yükselir (Hasarın ilk kanıtı). Bilirubin ve INR yükselebilir. Böbrek fonksiyonları bozulabilir.
EVRE III	72 – 96 Saat	KRİTİK FAZ. Sarılık, koagülopati, kanama, hepatik ensefalopati, hipoglisemi, koma.	Transaminazlar (AST/ALT) >10.000 olabilir. Laktik asidoz, pıhtılaşma bozukluğu (INR uzaması).
EVRE IV	4 Gün – 2 Hf	İyileşme fazı.	Eğer hasta ölmezse karaciğer histolojisi tamamen normale döner, kronikleşmez.

TEDAVİ PROTOKOLÜ (NAC & DESTEK)

N-Asetilsistein (NAC) Başlama Endikasyonları

Nomogramda tedavi çizgisinin üzerindeki parasetamol düzeyi.
Alım zamanı bilinmeyen ve >150 mg/kg alım şüphesi olan hastalar.
Karaciğer enzimlerinde (AST/ALT) yükselme görülen hastalar.
Gecikmiş başvuru: Alımdan >24 saat sonra gelse bile karaciğer hasarı veya parasetamol saptanırsa başla.

Standart 21 Saatlik IV Protokol (3 Torba Yöntemi)

Hesaplama gerçek vücut ağırlığına göre yapılır (Maksimum 110 kg baz alınır).
Sıvı kısıtlaması (KY, Böbrek yetmezliği) gerekirse dekstroz hacimleri azaltılabilir.

Torba	Doz	Hazırlama Sıvısı (%5 Dekstroz)	İnfüzyon Süresi	Hız (Örn: 70kg)
1. Yükleme	150 mg/kg	200 ml %5 Deks içinde	1 Saat	~200 ml/saat
2. İdame	50 mg/kg	500 ml %5 Deks içinde	4 Saat	~125 ml/saat
3. İdame	100 mg/kg	1000 ml %5 Deks içinde	16 Saat	~62 ml/saat

Tedavi Sonu Karar Noktası (21. Saat)

Durdur: Parasetamol <10 mg/L (veya saptanamıyor), INR < 1.3, ALT normal veya belirgin düşüşte, hasta asemptomatik.
DEVAM ET: Eğer koagülopati (INR > 1.3) veya ALT yüksekliği devam ediyorsa; 3. İdame Dozunu (100 mg/kg/16 saat) düzelme olana kadar tekrarla.

Destek Tedavi

Nörolojik: Ensefalopati Evre 3-4 ise Entübe et. Serebral ödem takibi yap.
Pıhtılaşma: Kanama yoksa FFP verme (Transplant kriteri olan INR takibini engeller).
Metabolik: Hipoglisemiye dikkat et (Karaciğer glikojen deposu tükenir) -> %10-20 Dekstroz infüzyonu gerekebilir.

ACİL KARACİĞER NAKLİ KRİTERLERİ (KING’S COLLEGE)

Bu kriterler görüldüğü an Nakil Merkezi ile iletişime geç.

PARASETAMOL ALIMINDA:

Arteriyel pH < 7.3 (Sıvı resüsitasyonuna rağmen)

VEYA (Aşağıdakilerin 3’ü birden varsa):

INR > 6.5 (PT > 100 sn)

Kreatinin > 3.4 mg/dL

Evre 3-4 Ensefalopati

KIRMIZI BAYRAKLAR & UYARILAR

⚠️ Anaflaktoid Reaksiyon Yönetimi (Sık Sorun)

NAC yükleme dozunda (ilk 1 saat) kızarıklık, kaşıntı, bronkospazm gelişebilir.

İnfüzyonu DURDUR.

Antihistaminik (Feniramin) ver. Gerekirse Salbutamol inhaler.

Semptomlar gerileyince infüzyonu YARI HIZDA tekrar başlat. NAC’ı tamamen kesme!

⚠️ Laktat Uyarısı

Sıvı tedavisine rağmen erken dönemde Laktat > 3.5 mmol/L olması veya 12. saatte > 3.0 mmol/L olması mortaliteyi King’s kriterlerinden daha erken haber verebilir.

⚪️ Parasetamol İntoksikasyonu ve Akut Karaciğer Yetmezliği