Stres İlişkili Mukozal Hastalık (SİMH)

Stres İlişkili Mukozal Hastalık (Stress-Related Mucosal Disease – SRMD), önceden “stres ülseri” olarak da bilinen, kritik hastalarda sistemik fizyolojik strese yanıt olarak gelişen, üst gastrointestinal (GİS) traktın, özellikle mide ve proksimal duodenumun, akut eroziv ve hemorajik lezyonlarını kapsayan bir sendromdur.

Klasik peptik ülser hastalığının aksine, SİMH’nin etiyolojisi primer olarak asit hipersekresyonuna değil, mukozal savunma mekanizmalarının çökmesine neden olan splanknik hipoperfüzyona dayanır. Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) morbidite ve mortaliteyi anlamlı ölçüde etkileyebilen bu durumun yönetimi, risk faktörlerinin doğru tespiti, hedefe yönelik profilaksi ve gelişen kanamaların agresif tedavisini gerektirir.

Patofizyoloji

SİMH’nin patofizyolojik temeli, kritik hastalık (sepsis, şok, major travma, yanık vb.) sırasında aktive olan sempatik sinir sistemi ve vazoaktif mediatörlerin neden olduğu splanknik vazokonstrüksiyondur. Bu durum, mukozal perfüzyonun kritik düzeyde azalmasına yol açar ve bir dizi kaskadı tetikler:

1. Mukozal İskemi ve Hipoksi: Azalan kan akımı, gastrik mukoza hücrelerinin oksijen ve besin tedarikini bozar. Bu durum, ATP üretimini azaltarak hücre membran bütünlüğünün korunmasını engeller ve hücre içi asidoza yol açar.
2. Koruyucu Bariyerlerin Bozulması:
   • Mukus-Bikarbonat Tabakası: İskemik epitel hücreleri, lümendeki asidi nötralize eden bikarbonat HCO₃ ve asidin epitele direkt temasını engelleyen mukus üretimini yeterince sürdüremez.
   • Hücresel Rejenerasyon: Sürekli kendini yenileyen gastrik epitelin proliferasyon ve migrasyon kapasitesi, hipoperfüzyon nedeniyle ciddi şekilde yavaşlar. Bu, oluşan küçük erozyonların hızla onarılmasını engeller.
   • Prostaglandin Sentezinin Azalması: Prostaglandinler (özellikle PGE2), mukozal kan akımını artıran, mukus ve bikarbonat salgısını stimüle eden sitoprotektif moleküllerdir. İskemi, prostaglandin sentezini inhibe ederek mukozayı hasara daha duyarlı hale getirir.
3. Asidin Rolü: Normal veya azalmış düzeyde olsa bile, koruyucu bariyerleri aşan intraluminal hidroklorik asit, savunmasız mukoza üzerinde direkt toksik etki göstererek erozyonlara ve ülserasyonlara neden olur.
4. Reperfüzyon Hasarı: İskemik dokunun yeniden kanlanması sırasında oluşan reaktif oksijen türleri (ROS), lipid peroksidasyonu ve inflamatuar yanıtı tetikleyerek hasarı derinleştirir.

Lezyonlar tipik olarak mide fundus ve korpusunda yerleşimli, multipl, yüzeyel ve noktasal kanama odakları şeklindedir.

Risk Faktörleri ve Stres Ülseri Profilaksisi (SUP) Endikasyonları

Tüm YBÜ hastalarına rutin profilaksi önerilmemektedir. Güncel kılavuzlar, profilaksinin klinik olarak anlamlı kanama riski yüksek olan hastalara hedeflenmesini önermektedir. En güçlü bağımsız risk faktörleri (majör kriterler) şunlardır:

• İnvaziv Mekanik Ventilasyon > 48 Saat: Kanama riskini yaklaşık 15 kat artırır,
• Koagülopati: Trombosit sayısı <50,000/mm³, INR >1.5 veya aPTT’nin normalin 2 katından uzun olması.

Bu iki majör kriterden birinin varlığı, SUP için güçlü bir endikasyon oluşturur. Diğer önemli risk faktörleri (minör kriterler) ise şunlardır:

• Ciddi kafa travması (Glasgow Koma Skalası =<10) veya spinal kord hasarı,
• Vücut yüzey alanının >%35’ini kaplayan major yanıklar,
• Şok (hipotansiyon ve vazoaktif amin ihtiyacı),
• Sepsis veya septik şok,
• Akut böbrek yetmezliği (özellikle replasman tedavisi gerektiren),
• Akut karaciğer yetmezliği,
• Yüksek doz sistemik kortikosteroid kullanımı (hidrokortizon >= 250 mg/gün veya eşdeğeri),
• Son 1 yıl içinde GİS kanama veya peptik ülser öyküsü,
• Multipl travma (Injury Severity Score >= 16).

Genel kabul, iki veya daha fazla minör risk faktörünün varlığının da SUP başlanmasını gerektirdiği yönündedir.

Farmakolojik Profilaksi: Ajanlar ve Dozajlar

Profilakside temel amaç, intragastrik pH’ı > 4 seviyesinde tutmaktır.

Ajan Grubu	Örnek İlaçlar ve Dozajlar	Notlar
Proton Pompası İnhibitörleri (PPİ)	Pantoprazol: 40 mg IV/PO, günde bir kez Esomeprazol: 40 mg IV/PO, günde bir kez Lansoprazol: 30 mg IV/PO, günde bir kez	– İlk Tercih: Asit supresyonunda en potent ajanlardır ve H2RA’lara göre kanamayı önlemede daha üstün olduklarına dair güçlü kanıtlar mevcuttur. – IV ve oral formülasyonların biyoyararlanımı benzerdir; hasta tolere edebiliyorsa oral yola geçilmelidir. – Potansiyel riskler: Clostridioides difficile ilişkili diyare, hastane kökenli/ventilatör ilişkili pnömoni (HAP/VAP) riskinde artış.
Histamin-2 Reseptör Antagonistleri (H2RA)	Famotidin: 20 mg IV, her 12 saatte bir	– PPİ’lere göre daha az etkindirler. – 48-72 saatlik kullanımdan sonra tolerans (taşiflaksi) gelişebilir. – Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gereklidir (CrCl <50 mL/dk} ise doz azaltılmalı veya aralığı açılmalıdır).
Mukozal Koruyucu Ajan	Sukralfat: 1 g PO/NG, her 6 saatte bir	– Asit supresyonu yapmaz. – Kanama önlemede PPİ ve H2RA’lardan anlamlı ölçüde daha az etkilidir. – Nazogastrik tüpleri tıkayabilir ve diğer ilaçların (örn. fenitoin, siprofloksasin) emilimini bozabilir. – Günümüzde profilakside kullanımı oldukça sınırlıdır.

Non-Farmakolojik Yaklaşım: Enteral Beslenme

Mümkün olan en erken dönemde başlanan enteral beslenme, SİMH profilaksisinde kritik bir role sahiptir. Etki mekanizmaları:

• Splanknik kan akımını artırır,
• Doğrudan bir antasit etkisi göstererek lüminal asidi tamponlar,
• Mukozal trofizmini destekler ve prostaglandin üretimini uyarır.

Hedef kalori miktarına ulaşan enteral beslenmenin, farmakolojik profilaksi kadar etkili olabileceği ve gereksiz ilaç kullanımını önleyebileceği düşünülmektedir.

Profilaksinin Sonlandırılması (De-eskalasyon)

SUP, süresiz olarak devam ettirilmemelidir. Hastanın risk faktörleri ortadan kalktığında profilaksi kesilmelidir:

• Mekanik ventilasyondan ayrıldığında (ekstübasyon),
• Koagülopati düzeldiğinde,
• Vazoaktif amin desteği kesildiğinde ve hemodinami stabil hale geldiğinde,
• Hasta YBÜ’den servise transfer edildiğinde (eğer başka bir endikasyon yoksa).

Aktif SİMH Kanamasının Yönetimi

Klinik olarak anlamlı kanama geliştiğinde, tedavi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir:

1. Resüsitasyon ve Stabilizasyon:
   • Hava Yolu Güvenliği: Bilinç bulanıklığı veya masif hematemez durumunda entübasyon düşünülmelidir.
   • Hemodinamik Destek: Geniş lümenli iki IV damar yolu açılır. Kristalloid infüzyonu ile resüsitasyona başlanır. Hedef ortalama arteriyel basınç (MAP) >= 65 mmHg’dir.
   • Transfüzyon: Restriktif transfüzyon stratejisi (hedef Hemoglobin 7-8 g/dL) genellikle tercih edilir. Koagülopati (INR >1.5) taze donmuş plazma (TDP) ile, trombositopeni (<50,000/mm³) trombosit süspansiyonu ile düzeltilmelidir.
2. Farmakoterapi:
   • Yüksek Doz IV PPİ: Aktif kanama veya yüksek riskli stigmata varlığında 80 mg IV bolus Pantoprazol veya Esomeprazol, ardından 8 mg/saat sürekli infüzyon şeklinde 72 saat boyunca uygulanır. Bu rejim, pıhtı stabilitesini artırır ve tekrar kanama riskini azaltır.
3. Endoskopik Tedavi:
   • Hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra ilk 24 saat içinde üst GİS endoskopisi yapılmalıdır.
   • Kanama odağı saptandığında, kombine endoskopik hemostaz yöntemleri (örn. epinefrin enjeksiyonu + termal koagülasyon veya hemoklip aplikasyonu) uygulanır.
4. Refrakter Kanamada Yönetim:
   • Endoskopik hemostazın başarısız olduğu durumlarda anjiyografi ve trans-arteriyel embolizasyon (genellikle sol gastrik arter) etkili bir seçenektir.
   • Bu yöntemlerin de başarısız olduğu veya uygulanamadığı hayatı tehdit eden kanamalarda cerrahi müdahale (örn. kanayan ülserin sütüre edilmesi, vagotomi, gastrektomi) son çare olarak düşünülür.

Sonuç

SİMH, kritik hastalarda önlenebilir bir komplikasyondur. Yönetimin temelini, kanıta dayalı risk faktörlerine göre hastaları dikkatle seçerek hedefe yönelik stres ülseri profilaksisi uygulamak oluşturur. Proton pompa inhibitörleri, yüksek etkinlikleri nedeniyle günümüzde profilakside standart tedavi olarak kabul edilmektedir. Erken enteral beslenmenin teşvik edilmesi ve risk faktörleri ortadan kalktığında profilaksinin aktif olarak sonlandırılması (de-eskalasyon), gereksiz ilaç maruziyetini ve potansiyel yan etkileri önlemek için esastır. Gelişen kanamaların yönetiminde ise hızlı resüsitasyon, yüksek doz IV PPİ tedavisi ve acil endoskopik girişimler mortaliteyi azaltan temel stratejilerdir.