Yoğun bakım pratiğinde mortaliteyi doğrudan etkileyen bağımsız bir risk faktörü olan Akut Böbrek Hasarı (ABH), sadece bir “kreatinin yüksekliği” değil, multisistemik sonuçları olan dinamik bir sendromdur.
Bu yazıda, ABH’yi Tanı > Evreleme > Risk Analizi > Ayırıcı Tanı akışında ele alan algoritmik bir yaklaşım sunulmaktadır.
Tanım ve Tanı Kriterleri
ABH tanısı için “beklemeye” yer yoktur. Aşağıdaki kriterlerden herhangi birinin varlığı tanı için yeterlidir:
- Serum Kreatinin (sCr): 48 saat içinde ≥ 0.3 mg/dL artış.
- Serum Kreatinin (sCr): Son 7 gün içinde bazal değerin ≥ 1.5 katına çıkması.
- İdrar Çıkışı: 6 saat boyunca < 0.5 ml/kg/saat olması.
Ciddiyetin Belirlenmesi (KDIGO Evrelemesi)
Tanı konulduktan sonraki ilk adım evrelemedir. KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) kriterleri, prognozu belirlemede altın standarttır. Hasta hem kreatinin hem de idrar çıkışı kriterlerine göre değerlendirilmeli, hangi kriter daha kötüyse o evre kabul edilmelidir.
| Evre | Serum Kreatinin (sCr) Kriteri | İdrar Çıkışı Kriteri |
| Evre 1 | Bazal değerin 1.5 – 1.9 katı VEYA ≥ 0.3 mg/dL artış | < 0.5 ml/kg/saat (6-12 saat boyunca) |
| Evre 2 | Bazal değerin 2.0 – 2.9 katı | < 0.5 ml/kg/saat (12 saat boyunca) |
| Evre 3 | Bazal değerin 3.0 katı VEYA sCr ≥ 4.0$ mg/dL VEYA Renal Replasman Tedavisi (RRT) başlangıcı VEYA < 18 yaşındaki hastalarda hesaplanmış glomerüler filtrasyon hızının 1,73 m2 başına < 35 ml/dk’ya düşmesi | < 0.3$ ml/kg/saat (≥24 saat boyunca) VEYA Anüri (≥12 saat) |
Risk Faktörlerinin Analizi (Kimler Tehlikede?)
Her hasta ABH adayıdır ancak bazıları daha kırılgandır. “Renal Rezerv” kavramını unutmamak gerekir.
- Hasta İlişkili Riskler: İleri yaş (>65), diyabet, kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, kronik böbrek hastalığı (KBH) öyküsü.
- Kritik Durum Riskleri: Sepsis (en sık neden), hipovolemik şok, büyük cerrahi (özellikle kardiyak), travma/rabdomiyoliz.
Suçluyu Bul (Nefrotoksik Ajanlar)
ABH yönetiminin en önemli basamağı “hasarı durdurmaktır”. İlaç listesi titizlikle gözden geçirilmeli ve potansiyel nefrotoksinler kesilmeli veya dozu ayarlanmalıdır.
| İlaç Grubu | Örnek Ajanlar | Etki Mekanizması |
| Antimikrobiyaller | Aminoglikozidler, Vankomisin, Amfoterisin B | Tübüler toksisite (ATN) |
| Analjezikler | NSAİİ’ler (Diklofenak, İbuprofen vb.) | Afferent arteriol vazokonstrüksiyonu (Prerenal) |
| Radyokontrastlar | İyotlu kontrast maddeler | Vazokonstrüksiyon ve direkt tübüler hasar |
| Antihipertansifler | ACE İnhibitörleri / ARB’ler | Efferent arteriol vazodilatasyonu (GFR düşüşü) |
| Kemoterapötikler | Cisplatin, Metotreksat | Tübüler nekroz ve kristal nefropatisi |
| Diğer | Kalsinörin İnhibitörleri (Siklosporin) | Vazokonstrüksiyon |
İdrar Mikroskopisi ve Ayırıcı Tanı
ABH’nin tipi (Prerenal, Renal/İntrinsik, Postrenal), tedavi stratejisini belirler. Bu ayrımda basit bir idrar analizi ve mikroskopisi, bize biyopsi kadar değerli bilgiler sunabilir.
Aşağıdaki tablo, Prerenal Azotemi ile Akut Tübüler Nekroz (ATN) ayrımında temel bir rehberdir:
| Parametre | Prerenal Azotemi (Fonksiyonel) | Akut Tübüler Nekroz (İntrinsik) |
| İdrar Sedimenti | Normal veya Hiyalin Silendirler | Bulanık Kahverengi (Muddy Brown) Silendirler, Renal Tübüler Epitel Hücreleri |
| İdrar Dansitesi | > 1.020 (Konsantre İdrar) | yaklaşık 1.010 (İzostenüri – Kan ile aynı) |
| İdrar Osmolaritesi | > 500$ mOsm/kg | < 350 mOsm/kg |
| Fraksiyonel Na Ekskresyonu (FENa) | < %1 | > %2 |
| Fraksiyonel Üre Ekskresyonu (FEUrea) | < %35 (Diüretik alanlarda daha güvenilir) | > %50 |
| BUN/Kreatinin Oranı | > 20:1 | < 10-15:1 |
Klinik Özet
- Tanı: Kreatinin ve idrar çıkışını takip et. Küçük artışları (0.3 mg/dL) göz ardı etme.
- Evrele: KDIGO tablosunu kullan.
- Önle: Nefrotoksik ilaçları kes, perfüzyon basıncını (MAP) optimize et.
- Ayrıştır: İdrar mikroskopisi ve FENa/FEUrea ile Prerenal – Renal ayrımını yap.
- Tedavi: Sıvı yüklemesinden kaçın (Fluid Overload), erken dönemde hemodinamik optimizasyon sağla.
Yasal Uyarı
- Tıp, sürekli gelişen ve değişen bir bilim dalıdır. Yazıların yayınlandığı tarihteki güncel literatür esas alınmış olsa da, standartlar ve tedavi protokolleri zamanla değişebilir. Bu sitedeki bilgilerin uygulanması sonucunda doğabilecek herhangi bir doğrudan veya dolaylı zarardan yazar sorumlu tutulamaz.
- Bu blog yazısında yer alan bilgiler, sadece genel bilgilendirme ve eğitim amacıyla hazırlanmıştır. Burada sunulan içerikler, profesyonel tıbbi tavsiye, tanı veya tedavi yerine geçmez ve bu nitelikte yorumlanmamalıdır.