Yoğun bakım pratiğinde “başarılı bir ekstübasyon”, sadece tüpün çekilmesi değil, hastanın bir daha o tüpe ihtiyaç duymamasıdır. Erken ekstübasyon yeniden entübasyon riskini ve mortaliteyi artırırken, gereksiz uzayan mekanik ventilasyon ise ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) ve diyafram atrofisi riskini beraberinde getirir.
Bu hassas terazide, 1991 yılında Yang ve Tobin tarafından tanımlanan Hızlı Yüzeyel Solunum İndeksi (HYSİ) / Rapid Shallow Breathing Index (RSBI), halen weaning başarısını öngörmede en sık kullanılan fizyolojik parametredir. Peki, bu indeksi doğru yorumluyor muyuz?
HYSİ Nedir ve Fizyolojik Temeli
Solunum yetmezliği gelişen veya solunum kas gücü tükenen bir hasta, kompansasyon mekanizması olarak hızlı ve yüzeyel solumaya başlar. Yani solunum sayısı (f) artarken, tidal volüm (VT) düşer.
HYSİ, bu fizyolojik yanıtın matematiksel ifadesidir:
HYSİ = f (Solunum Sayısı/dk) / VT (Litre)
Örnek olarak; dakikada 30 kez soluyan ve her solukta sadece 300 ml (0.3 L) hava alan bir hastanın HYSİ değeri:
30 / 0.3 = 100
Altın Sayı: 105 Eşiği
Yang ve Tobin’in NEJM‘de yayınlanan o meşhur çalışmasında belirlenen eşik değer 105 nefes/dk/L‘dir.
- HYSİ < 105: Başarılı bir weaning ve ekstübasyon şansı yüksektir.
- HYSİ > 105: Weaning başarısızlığı riski yüksektir (Sensitivitesi %97, spesifitesi %65 civarındadır).
Klinik Not: Güncel pratiklerde ve bazı çalışmalarda, daha güvenli bir ayrılma için < 80 değerinin hedeflenmesi gerektiği, 80-105 arasının “gri bölge” olabileceği de tartışılmaktadır.
Ölçüm Tekniğindeki İncelikler
Bir yoğun bakım uzmanı için HYSİ değerinin ne olduğu kadar nasıl ölçüldüğü de önemlidir. Yanlış ölçüm, yanlış karara götürür.
- Spontan Solunum: Hasta mutlaka spontan solunumda olmalıdır. Kontrollü modlarda bu değerin bir anlamı yoktur.
- Destek Düzeyi: Orijinal çalışmada ölçüm T-tüp ile (ventilatör desteği olmadan) yapılmıştır. Ancak günümüzde sıklıkla Düşük Basınç Destekli (Low PSV) modlarda (örn: PEEP 5, PS 0-5 cmH2O) ölçülmektedir.
- Dikkat: Yüksek basınç desteği (PS > 10 cmH2O), hastanın tidal volümünü yapay olarak artırıp solunum sayısını düşüreceği için HYSİ’ni yalancı düşük çıkarabilir.
- Zamanlama: Spontan solunum denemesi (SSD) başladıktan hemen sonra değil, hasta yeni duruma adapte olduktan (1-2 dakika sonra) ölçüm yapılmalıdır.
HYSİ’nin Sınırları: Sayılara Körükörüne Bağlanmak
HYSİ mükemmel değildir. Sadece bir sayıdır ve hastanın o anki metabolik tablosunu tam yansıtmayabilir.
- Küçük Tüp Çapı: Dar çaplı endotrakeal tüpler (örn: 7.0 mm altı) direnci artırarak HYSİ değerini yapay olarak yükseltebilir.
- Anksiyete ve Ağrı: Solunum mekaniği bozuk olmasa bile, ağrı veya anksiyete nedeniyle takipneik olan hastada HYSİ yüksek çıkabilir.
- Aşırı Sekresyon: HYSİ sekresyon yönetimini ölçmez. İndeks mükemmel olsa bile (örn: 40), hava yolunu koruyamayan bir hasta ekstübe edilmemelidir.
Sonuç: Karar Klinisyenindir
HYSİ, bir hakem değil, yardımcı bir antrenördür. Kararı verecek olan ise klinisyenin tecrübesidir.
Hasta uyanıksa, komutlara uyuyorsa, öksürük refleksi güçlüyse ve hemodinamisi stabilse; HYSİ < 105 (tercihen < 80) değeri, “Tüpü çekmek için yeşil ışık” anlamına gelir. Ancak hastanın genel tablosu kötüyse, düşük bir HYSİ tek başına yeterli değildir.
Weaning; matematiksel bir formül değil, hasta ile ventilatör arasındaki uyumun sanatıdır.