Kritik Hastalık İlişkili Kortikosteroid Yetmezliği (CIRCI – Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency), kritik hastalığın ciddiyeti karşısında yetersiz hücresel kortikosteroid aktivitesi ile karakterize, sistemik inflamasyonun bir formu olarak tanımlanır.
Tarihsel olarak “Rölatif Adrenal Yetmezlik” olarak adlandırılan bu sendrom, sadece adrenal bezin hormon üretimindeki mutlak bir yetersizliği değil, aynı zamanda hedef dokularda kortikosteroidlere karşı gelişen direnci de kapsar. CIRCI, özellikle septik şok, ağır pnömoni, akut respiratuar distres sendromu (ARDS) ve majör travma sonrası gelişen, mortalite ve morbidite artışı ile ilişkili dinamik bir süreçtir.
Patofizyoloji
Kritik hastalık sırasında Hipotalamus-Hipofiz-Adrenal (HPA) aksı, hayatta kalma mekanizması olarak aktive olur. Ancak CIRCI tablosunda bu aks üç ana düzeyde bozulur:
- HPA Aksı Disregülasyonu: Sepsis ve sistemik inflamasyon sırasında salınan pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa, IL-1, IL-6), hipofizden ACTH salınımını veya adrenal bezden kortizol sentezini doğrudan baskılayabilir. Ayrıca adrenal bezde kanama veya infarktüs (Waterhouse-Friderichsen sendromu) nadir de olsa görülebilir.
- Kortizol Taşıyıcı Proteinlerde Değişiklik: Kortizolün %90’ından fazlası Kortizol Bağlayıcı Globulin (CBG) ve albümine bağlı dolaşır. Kritik hastalıkta bu proteinlerin sentezi azalır (negatif akut faz reaktanları). Bu durum total kortizol seviyelerini düşürürken, biyolojik olarak aktif olan “serbest kortizol” oranını değiştirebilir.
- Doku Direnci (Glukokortikoid Direnci): En kritik mekanizmadır. Dolaşımda kortizol seviyesi yüksek olsa bile, periferik dokularda Glukokortikoid Reseptör (GR-alfa) ekspresyonunun azalması veya reseptörün DNA’ya bağlanma afinitesinin bozulması sonucu, hücre içi steroid etkisi oluşmaz.
Klinik Bulgular ve Şüphe
CIRCI için spesifik bir klinik bulgu olmamakla birlikte, yoğun bakım hastasında aşağıdaki durumların varlığı güçlü şüphe uyandırmalıdır:
- Refrakter Şok: Yeterli sıvı resüsitasyonuna ve vazoaktif ajan (genellikle Noradrenalin ≥ 0,25 µg/kg/dk) desteğine rağmen en az 4 saattir devam eden hipotansiyon.
- Açıklanamayan Hipoglisemi: İnsülin tedavisi almayan hastalarda spontan hipoglisemi atakları.
- Eozinofili: Stres durumunda beklenenin aksine eozinofil sayısında artış.
- Süregelen İnflamasyon: Enfeksiyon kaynağı kontrol altına alınmasına rağmen devam eden ateş veya yüksek inflamatuar belirteçler.
Tanı Yöntemleri
CIRCI tanısı, yoğun bakım tıbbının en tartışmalı alanlarından biridir. Halihazırda evrensel olarak kabul edilmiş bir “altın standart” test bulunmamaktadır.
Plazma Kortizol Düzeyleri
- Rastgele (Bazal) Total Kortizol
- < 10 µg/dL: Adrenal yetmezlik olasılığı çok yüksektir.
- > 34 µg/dL: Adrenal yetmezlik olasılığı düşüktür.
Bu iki değer arasındaki “gri bölge” tanıyı zorlaştırır. Hipoalbüminemisi olan (< 2.5 g/dL) hastalarda total kortizol düzeyi yanıltıcı derecede düşük çıkabilir.
ACTH Stimülasyon Testi (Cosyntropin)
Geleneksel olarak 250 µg ACTH (IV) sonrası 30. veya 60. dakikada kortizol artışına bakılır.
- Kortizol artışı: < 9 µg/dL ise CIRCI tanısı desteklenir.
- Güncel Görüş (SCCM/ESICM 2017): Septik şok hastalarında rutin ACTH testi önerilmemektedir. Tanı ve tedavi kararı, laboratuvar testlerinden ziyade klinik tabloya (vazopresör bağımlı şok) göre verilmelidir.
Yönetim ve Tedavi
Tedavinin temel amacı, adrenal rezervi yerine koymak ve aşırı inflamatuar yanıtı modüle ederek vazopresör ihtiyacını azaltmaktır.
Septik Şokta Yaklaşım
- Endikasyon: Sıvı ve vazoaktif tedaviye yanıt vermeyen (hemodinamik instabilitesi devam eden) septik şok hastaları.
- İlaç: Hidrokortizon (Hem glukokortikoid hem de mineralokortikoid etkisi nedeniyle tercih edilir).
- Doz: Günde 200 mg.
- Uygulama: 24 saatlik sürekli infüzyon veya 50 mg IV bolus (6 saatte bir).
- Not: Sürekli infüzyon, kan şekeri dalgalanmalarını önlemede daha etkindir.
- Süre: Vazopresör desteği kesilene kadar devam edilir, ardından doz azaltılarak kesilir. Genellikle 3-7 gün sürer.
- Fludrokortizon: Hidrokortizon ile birlikte rutin kullanımı (50 µg oral) tartışmalıdır ve çoğu güncel kılavuzda (Surviving Sepsis 2021) sadece hidrokortizon yeterli görülmektedir.
ARDS’de Yaklaşım
Erken dönem (< 14 gün) orta-ciddi ARDS vakalarında kortikosteroidler (Metilprednizolon veya Deksametazon) oksijenizasyonu iyileştirebilir ve mekanik ventilasyon süresini kısaltabilir.
COVID-19 Pnömonisi
Oksijen desteği (mekanik ventilasyon veya nazal O2) gerektiren hastalarda Deksametazon 6 mg/gün (veya eşdeğeri) 10 gün boyunca standart bakım haline gelmiştir (RECOVERY Çalışması).
Yan Etkiler ve Komplikasyonlar
Steroid tedavisi masum değildir ve yakın takip gerektirir:
- Hiperglisemi: En sık görülen yan etkidir. İnsülin infüzyonu gerektirebilir.
- Hipernatremi ve Sıvı Retansiyonu: Mineralokortikoid etkiye bağlıdır.
- Süperenfeksiyonlar: İmmünsupresyon nedeniyle sekonder bakteriyel veya fungal enfeksiyon riski artabilir.
- Yoğun Bakım Nöromiyopatisi: Uzun süreli kullanım, kas güçsüzlüğünü ve ventilatörden ayrılmayı zorlaştırabilir.
Özet Bilgiler ve Klinik İnciler
Klinisyen İçin Not:
CIRCI, laboratuvar değerlerinden çok klinik bir tanıdır. Dirençli septik şok tablosundaki bir hastada “Test sonucu ne çıkacak?” diye beklemek yerine, hidrokortizon tedavisine başlamak hemodinamik stabilizasyonu hızlandırır. Tedaviye yanıt alınamazsa ilaç kesilebilir, ancak gecikmiş tedavi mortaliteyi artırabilir.
Referanslar:
- Annane D, et al. Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI). Intensive Care Med. 2017.
- Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021.
- Venkatesh B, et al. Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock (ADRENAL Trial). N Engl J Med. 2018.
Bu içerik profesyonel sağlık çalışanları için bilgilendirme amaçlı hazırlanmıştır. Tanı ve tedavi kararları hekimin klinik yargısına dayanmalıdır.