Yoğun bakım pratiğinde, sıvı resüsitasyonuna ve yüksek doz vazoaktif ajanlara rağmen hemodinamik stabilitenin sağlanamadığı septik şok tabloları, klinisyenler için en zorlu senaryolardan biridir. Bu tabloda altta yatan ve sıklıkla gözden kaçabilen patolojilerden biri Kritik Hastalıkla İlişkili Kortikosteroid Yetmezliği (KHİKY) veya daha yaygın kullanılan adı ile Critical Illness Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) durumudur.
Bu yazıda, SCCM/ESICM 2017 ve Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021 kılavuzları ışığında CIRCI patofizyolojisi, tanısal zorluklar ve güncel tedavi algoritmaları özetlenmiştir.
Patofizyoloji: Neden “Rölatif” Yetmezlik?
Eskiden “Rölatif Adrenal Yetmezlik” olarak adlandırılan bu tablo, günümüzde daha kapsayıcı bir terim olan CIRCI ile tanımlanmaktadır. Kritik hastalık stresi sırasında HPA (Hipotalamus-Hipofiz-Adrenal) aksında meydana gelen disregülasyon iki ana mekanizma ile açıklanır:
- Yetersiz Kortizol Üretimi: Adrenal bezin ağır stres, hemoraji veya ilaçlara (örn. etomidat, ketokonazol) bağlı olarak yeterli yanıtı oluşturamaması.
- Doku Düzeyinde Direnç (Kortikosteroid Rezistansı): Dolaşımdaki kortizol seviyeleri normal veya yüksek olsa bile, reseptör düzeyindeki bozukluklar ve pro-inflamatuar sitokinlerin etkisiyle dokuların kortizole yanıtsız kalması.
Sonuç olarak, sistemik inflamatuar yanıt modüle edilemez ve katekolaminlere vasküler duyarlılık kaybolur (Vazopresör refrakterliği).
Kortikosteroid Yetmezliğine Yol Açan veya HPA Aksını Etkileyen İlaçlar
Aşağıdaki ilaçlar, kortizol sentezini inhibe ederek, metabolizmasını hızlandırarak veya santral yolla aksı baskılayarak yoğun bakım hastalarında adrenal yetmezlik tablosunu derinleştirebilir.
| İlaç Grubu | Ajan | Mekanizma | Klinik Not |
| Anestezikler | Etomidat | Enzim İnhibisyonu (11beta-hidroksilaz) | En Yüksek Risk. Tek doz indüksiyon bile 24-48 saat baskılama yapar. |
| Antifungaller | Ketokonazol, Flukonazol | Enzim İnhibisyonu | Ketokonazol en güçlüsüdür. Sepsiste doz ayarlaması gerekebilir. |
| Antibiyotikler | Rifampisin | CYP3A4 İndüksiyonu | Karaciğerde kortizolü hızla yıkar; steroid ihtiyacını %50-100 artırır. |
| Antiepileptikler | Fenitoin, Fenobarbital | CYP3A4 İndüksiyonu | Kortizol yarı ömrünü kısaltır. |
| İmmünoterapi | İpilimumab, Nivolumab | Hipofizit / Adrenalit | Onkoloji hastalarında sinsi seyreden santral yetmezlik nedenidir. |
| Diğer | Opioidler (Fentanil) | HPA Aksı Baskılanması | Uzun süreli infüzyonlarda santral baskılama yapabilir. |
| Antikoagülanlar | Heparin / LMWH | Adrenal Hemoraji | Nadirdir ancak bilateral adrenal kanama ile mutlak yetmezlik yapabilir. |
Tanısal Yaklaşım ve Algoritma
CIRCI tanısında en büyük tartışma, biyokimyasal testlerin güvenilirliği üzerinedir. Kritik hastalarda kortizol bağlayıcı globulin (CBG) ve albümin seviyelerindeki düşüşler, total kortizol ölçümlerini yanıltıcı kılmaktadır.
Klinik Şüphe ve Giriş Kriterleri
Tanı, laboratuvar değerlerinden ziyade klinik fenotipe dayanmalıdır.
Tedavi kararı için majör kriter:
- Yeterli intravasküler volüm replasmanına rağmen devam eden hipotansiyon (MAP < 65 mmHg).
- Orta-Yüksek doz vazopresör ihtiyacı (Norepinefrin > 0.25 mcg/kg/dk dozunda en az 4 saattir devam etmesi).
ACTH Stimülasyon Testi: Gerekli mi?
Güncel kılavuzlar (SSC 2021), septik şok tablosunda ACTH (Cosyntropin) stimülasyon testinin rutin kullanımını önermemektedir. Test sonuçlarının beklenmesi, hayati öneme sahip tedaviyi geciktirebilir.
- Septik Şok Varsa: Test yapılmaksızın ampirik tedaviye başlanmalıdır.
- Klinik Belirsizlik Varsa: Serum rastgele total kortizol seviyesine bakılabilir:
- < 10 mcg/dL: CIRCI lehine (Tedavi endike).
- > 34 mcg/dL: CIRCI dışlanır.
Tedavi Protokolü
Tedavinin amacı, süper-fizyolojik (immünsupresif) dozlar değil, stres dozunda replasman sağlamaktır.
İlaç Seçimi ve Dozaj
Standart tedavi ajanı, güçlü mineralokortikoid aktivitesi nedeniyle Hidrokortizondur.
- Doz: Günlük total 200 mg IV.
- Uygulama Yöntemi:
- Sürekli İnfüzyon (Tercih Edilen): 24 saatlik perfüzyon şeklinde. ADRENAL çalışması, bu yöntemin hiperglisemik varyabiliteyi azalttığını göstermiştir.
- Aralıklı Bolus: Her 6 saatte bir 50 mg IV bolus.
Fludrokortizonun Yeri (APROCCHSS Protokolü)
Annane ve ark. tarafından yürütülen APROCCHSS çalışması, Hidrokortizon (bolus) + Fludrokortizon (50 mcg oral/günde 1 kez) kombinasyonunun, plaseboya göre 90 günlük mortaliteyi anlamlı ölçüde azalttığını göstermiştir.
- Klinik Öneri: Özellikle vazopresör ihtiyacı çok yüksek, ağır septik şok hastalarında tedaviye oral fludrokortizon eklenmesi düşünülmelidir.
| Parametre | ADRENAL Çalışması (2018) | APROCCHSS Çalışması (2018) |
| Müdahale | Sadece Hidrokortizon (İnfüzyon) | Hidrokortizon (Bolus) + Fludrokortizon (Oral) |
| Örneklem (n) | 3800 Hasta | 1241 Hasta |
| Kontrol Grubu Mortalitesi | %28.8 (Daha hafif hastalar) | %49.1 (Çok daha ağır hastalar) |
| Tedavi Grubu Mortalitesi | %27.9 | %43.0 |
| Etki Büyüklüğü (Effect Size) | Odds Ratio (OR): 0.95 | Relative Risk (RR): 0.88 |
| %95 Güven Aralığı (CI) | 0.82 – 1.10 | 0.78 – 0.99 |
| P Değeri (P-Value) | p = 0.50 (Anlamlı Değil) | p = 0.03 (İstatistiksel Anlamlı) |
| NNT (Number Needed to Treat) | Hesaplanamaz (Fark yok) | ~16 |
Tedavinin Sonlandırılması
Kortikosteroidler, vazopresör desteği tamamen kesildikten sonra, doz azaltılarak sonlandırılmalıdır.
- Örnek Protokol: 200 mg –> 100 mg –> 50 mg –> Stop (Her basamak 24 saat).
- Ani kesilme, rebound hipotansiyona ve immün reaktivasyona yol açabilir.
Özet
| Parametre | Güncel Yaklaşım |
| Endikasyon | Dirençli Septik Şok (NE > 0.25 mcg/kg/dk). |
| Tanı Testi | Şoktaki hastada test önerilmez; klinik karar esastır. |
| İlk Tercih İlaç | IV Hidrokortizon (200 mg/gün). |
| Uygulama | Sürekli infüzyon, glisemik kontrol açısından avantajlıdır. |
| Kombinasyon | Ağır vakalarda oral Fludrokortizon (50 mcg) eklenebilir. |
| Süre | Şok tablosu çözülene kadar (Genellikle 5-7 gün). |
CIRCI yönetimi, yoğun bakımda mortaliteyi etkileyebilecek kritik müdahalelerden biridir. Doğru hasta seçimi ve zamanlama, tedavinin başarısını belirleyen en önemli faktörlerdir.
İleri Okuma
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28940017/
- https://www.frontiersin.org/journals/endocrinology/articles/10.3389/fendo.2024.1473151/full
- https://www.accjournal.org/journal/view.php?number=1547
- https://emcrit.org/pulmcrit/aprocchss/
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1705716
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/
Yasal Uyarı
- Bu blog yazısında yer alan bilgiler, sadece genel bilgilendirme ve eğitim amacıyla hazırlanmıştır. Burada sunulan içerikler, profesyonel tıbbi tavsiye, tanı veya tedavi yerine geçmez ve bu nitelikte yorumlanmamalıdır.
- Tıp, sürekli gelişen ve değişen bir bilim dalıdır. Yazıların yayınlandığı tarihteki güncel literatür esas alınmış olsa da, standartlar ve tedavi protokolleri zamanla değişebilir. Bu sitedeki bilgilerin uygulanması sonucunda doğabilecek herhangi bir doğrudan veya dolaylı zarardan yazar sorumlu tutulamaz.