Stres İlişkili Mukozal Hasar (SİMH) ve buna bağlı gelişen gastrointestinal (Gİ) kanamalar, özellikle yoğun bakım hastalarında mortaliteyi artıran önemli bir komplikasyondur. Yönetimin temeli profilaksi üzerine kuruludur.
Aşağıda, güncel literatür ışığında hazırlanan klinik karar verme algoritması bulunmaktadır.
SİMH Profilaksi ve Yönetim Algoritması
Bu algoritma, yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul edilen hastalar için adım adım karar sürecini içerir.
1. Adım: Risk Değerlendirmesi (İlk 24 Saat)
Hasta YBÜ’ye kabul edildiğinde risk faktörlerini tarayın.
A. Majör Risk Faktörleri (Kesin Profilaksi Endikasyonu)
Herhangi BİRİ varsa profilaksi başla:
- Mekanik Ventilasyon: > 48 saat süreyle (veya öngörülen).
- Koagülopati: INR > 1.5, aPTT > 2 x normal veya Trombosit < 50.000/mm3.
- Gİ Kanama Öyküsü: Son 1 yıl içinde geçirilmiş ülser/kanama.
- Travmatik Beyin Hasarı / Spinal Kord Hasarı: (Cushing ülseri riski).
- Ciddi Yanıklar: Vücut yüzey alanının > %35’i (Curling ülseri riski).
B. Minör Risk Faktörleri (Göreceli Endikasyon)
GENELLİKLE İKİ veya DAHA FAZLASI varsa profilaksi düşünülür:
- Sepsis veya Septik Şok.
- Böbrek Yetmezliği (RRT gerektiren).
- Karaciğer Yetmezliği.
- Yüksek Doz Kortikosteroid Kullanımı (günlük > 250 mg hidrokortizon eşdeğeri).
- Hipotansiyon / Vazopressör ihtiyacı.
- Organ transplantasyonu.
2. Adım: Karar ve Tedavi Başlangıcı
- Risk Yok / Düşük Risk:
- Farmakolojik profilaksi BAŞLAMA.
- Mümkün olan en kısa sürede Enteral Beslenmeye başla (Enteral beslenme mukozal kan akımını artırarak doğal koruma sağlar).
- Günlük olarak yeniden değerlendir.
- Yüksek Risk (Majör Kriter veya ≥ 2 Minör Kriter):
- Farmakolojik profilaksi BAŞLA.
- Enteral beslenmeyi tolere ediyorsa sürdür.
3. Adım: Ajan Seçimi (PPI vs H2RA)
Hangi ajanın seçileceği hasta profiline ve ilgili kliniğin protokolüne göre değişebilir:
| Ajan Grubu | Örnek İlaçlar | Avantajlar | Dezavantajlar/Riskler |
| Proton Pompa İnhibitörleri (PPI) (Genellikle ilk tercih) | Pantoprazol, Esomeprazol, Lansoprazol | Daha güçlü asit süpresyonu, kanama riskini daha etkin azaltabilir. | C. difficile enfeksiyonu riski, Pnömoni (VAP) riski artışı tartışmalı. |
| H2 Reseptör Antagonistleri (H2RA) | Famotidin, Ranitidin (piyasada azaldı) | Maliyet etkin, yeterli asit süpresyonu. | Taşiflaksi, renal doz ayarı gerekir, trombositopeni (nadir). |
| İlaç Grubu | Etken Madde | Uygulama Yolu | Standart Profilaksi Dozu | Böbrek Yetmezliği Ayarı (GFR < 50 mL/dk) |
| Proton Pompa İnhibitörleri (PPI) | Pantoprazol | IV / PO / NG | 40 mg (Günde 1 kez) | Gerekmez |
| Esomeprazol | IV / PO / NG | 40 mg (Günde 1 kez) | Gerekmez | |
| Lansoprazol | PO / NG | 30 mg (Günde 1 kez) | Gerekmez | |
| Omeprazol | PO / NG | 20 – 40 mg (Günde 1 kez) | Gerekmez | |
| H2 Reseptör Antagonistleri (H2RA) | Famotidin | IV / PO / NG | 20 mg (Günde 2 kez) | Doz Azalt: 20 mg (Günde 1 kez) veya gün aşırı |
| Sitoprotektif Ajanlar | Sukralfat | PO / NG | 1 g (Günde 4 kez) | Dikkatli kullanılmalı (Alüminyum birikimi riski)* |
Klinik Not: Yüksek kanama riski olan hastalarda (örneğin koagülopati + MV) genellikle PPI tercih edilir. Ancak C. diff riski yüksek hastalarda H2RA düşünülebilir. Sukralfat güncel pratiklerde daha az kullanılmaktadır.
4. Adım: Günlük Yeniden Değerlendirme (De-eskalasyon)
Her sabah vizitinde şu soru sorulmalıdır: “Risk faktörleri hala devam ediyor mu?”
- Evet: Profilaksiye devam et.
- Hayır: (Örn: Hasta ekstübe edildi, koagülopati düzeldi ve oral besleniyor).
- Profilaksiyi DURDUR.
- Gereksiz asit süpresyonu, nozokomiyal pnömoni ve C. difficile riskini artırır.
5. Adım: Kırılma Kanaması Yönetimi
Profilaksiye rağmen kanama (hematemez, melena, NG’den kahve telvesi/kan gelmesi) gelişirse:
- Hemodinamik Stabilizasyon: Sıvı resüsitasyonu ve/ya kan ürünleri.
- Medikal Tedavi: Profilaksi dozundan tedavi dozuna geçiş (Örn: Pantoprazol 80mg bolus + 8mg/saat infüzyon).
- Tanısal/Terapötik Girişim: Acil Endoskopi.
- Konsültasyon: Gastroenteroloji ve gerekirse Cerrahi.
İleri Okuma
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4056012/
- https://litfl.com/stress-ulcer-prophylaxis/
- https://jeccm.amegroups.org/article/view/3907/html
- https://link.springer.com/article/10.1007/s11938-003-0014-9
- https://www.nature.com/articles/nrgastro.2014.235
- https://jag.journalagent.com/scie/pdfs/KEAH_16_3_153_157.pdf
Yasal Uyarı
- Bu blog yazısında yer alan bilgiler, sadece genel bilgilendirme ve eğitim amacıyla hazırlanmıştır. Burada sunulan içerikler, profesyonel tıbbi tavsiye, tanı veya tedavi yerine geçmez ve bu nitelikte yorumlanmamalıdır.
- Tıp, sürekli gelişen ve değişen bir bilim dalıdır. Yazıların yayınlandığı tarihteki güncel literatür esas alınmış olsa da, standartlar ve tedavi protokolleri zamanla değişebilir. Bu sitedeki bilgilerin uygulanması sonucunda doğabilecek herhangi bir doğrudan veya dolaylı zarardan yazar sorumlu tutulamaz.