Venöz Tromboembolizm Proflaksisi

Yoğun Bakım Ünitesine (YBÜ) kabul edilen hastalar, Venöz Tromboembolizm (VTE) gelişimi açısından en yüksek risk grubunu oluşturmaktadır. VTE, kritik hastalarda önlenebilir morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir. Profilaksinin ihmal edilmesi veya uygunsuz uygulanması, hastane kaynaklı VTE insidansını dramatik şekilde artırmaktadır. Bu yazıda, yoğun bakım hastalarında VTE patofizyolojisini, risk stratifikasyonunu, profilaksi yöntemlerini (farmakolojik ve mekanik) ve klinik karar verme süreçlerini standardize eden güncel literatür incelemektedir.

Giriş ve Epidemiyoloji

Venöz Tromboembolizm (Derin Ven Trombozu [DVT] ve Pulmoner Emboli [PE]), hospitalize hastalarda sık görülen ve potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyondur. Yoğun bakım popülasyonunda, profilaksi uygulanmadığı takdirde objektif olarak doğrulanmış DVT insidansı %10 ila %80 arasında değişmektedir. Bu oran, genel dahili veya cerrahi servis hastalarından belirgin şekilde yüksektir.

Kritik hastalar, Virchow triadının (staz, endotel hasarı, hiperkoagülabilite) tüm bileşenlerini güçlü bir şekilde sergilerler. Uzamış immobilizasyon, mekanik ventilasyon, santral venöz kateterizasyon, sepsis ve sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) gibi faktörler, bu popülasyonu “protrombotik” bir duruma sokar.

VTE Risk Stratifikasyonu

Genel hasta popülasyonunda kullanılan Padua veya Caprini gibi VTE risk skorlama sistemleri, YBÜ hastaları için de valide edilmiş olsa da, pratik uygulamada çoğu kritik hasta doğrudan “Yüksek Risk” kategorisine girmektedir.

Güncel Konsensus: Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji (ACCP) ve Avrupa Yoğun Bakım Derneği (ESICM) gibi otoriteler, YBÜ’ye kabul edilen tüm erişkin hastaların, bir kontrendikasyon bulunmadığı sürece VTE profilaksisi almasını önermektedir. Bu nedenle, YBÜ’de klinik yaklaşım “profilaksi verelim mi?” sorusundan ziyade, “hangi yöntemi, ne zaman uygulayalım?” sorusuna odaklanmalıdır.

Profilaksi Yöntemleri

Farmakolojik Profilaksi

Farmakolojik ajanlar, kontrendikasyonu olmayan yüksek riskli hastalarda tercih edilen birincil yöntemdir.

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler (DMAH): (Örn. Enoksaparin, Dalteparin) YBÜ’de standart profilaksi için ilk tercihtir. Anfraksiyone heparine (UFH) kıyasla daha öngörülebilir biyoyararlanım, daha uzun yarılanma ömrü (günde tek doz kullanım kolaylığı) ve daha düşük Heparin Kaynaklı Trombositopeni (HIT) riski sunar.
- Kritik Not (Renal Dozaj): DMAH’lar renal yolla atılır. Kreatinin klerensi (CrCl) < 30 mL/dk olan hastalarda biyobirikim ve kanama riski artar. Bu hastalarda ya doz azaltımı (örn. Enoksaparin 1×20 mg) yapılmalı ya da UFH tercih edilmelidir.
Anfraksiyone Heparin (UFH): (Örn. 5000 Ünite, 8 veya 12 saatte bir sc). Ciddi renal yetmezliği olan hastalarda (CrCl < 30 mL/dk) birikim yapmadığı için güvenli bir alternatiftir. Ancak, daha sık uygulama gerektirir ve HIT riski daha yüksektir.
Fondaparinuks: Sentetik bir faktör Xa inhibitörüdür. Genellikle HIT öyküsü olan hastalarda alternatif olarak kullanılır.

Mekanik Profilaksi

Farmakolojik profilaksinin kontrendike olduğu durumlarda (yüksek kanama riski) endikedir.

Aralıklı Pnömatik Kompresyon (APK) Cihazları: Alt ekstremitelere takılan ve periyodik olarak şişip inerek venöz dönüşü artıran ve fibrinolitik aktiviteyi stimüle eden cihazlardır. YBÜ hastalarında mekanik profilaksi için standart tercihtir. Etkinlik için günde en az 18 saat uygulanmalıdır.
Dereceli Kompresyon Çorapları (DKÇ): Kritik hastalarda tek başına VTE profilaksisi için etkinliği yetersiz bulunmuştur ve rutin olarak önerilmemektedir. APK ile kombine kullanılabilirler.

Algoritmik Klinik Yaklaşım

YBÜ’de VTE profilaksisi yönetimi, dinamik ve sistematik bir süreç olmalıdır. Aşağıdaki 4 adımlı algoritma, kanıta dayalı bir yaklaşım sunar.

ADIM 1: Başlangıç Değerlendirmesi (Yatış Anı)

Her hasta, yatışının ilk 24 saati içinde değerlendirilmelidir.

Varsayım: Hasta VTE açısından YÜKSEK RİSKLİDİR.

ADIM 2: Kanama Riski ve Kontrendikasyonların Sorgulanması

Farmakolojik profilaksiye başlamadan önce majör kanama riski dışlanmalıdır.

Mutlak Kontrendikasyonlar:
- Aktif majör kanama.
- Akut intrakraniyal veya spinal hemoraji (İlk 24-48 saat).
- Şiddetli trombositopeni (< 25-30 x 10⁹/L).
- Ciddi, düzeltilemeyen koagülopati.
- İnkalıcı epidural/spinal kateter varlığı.

ADIM 3: Profilaksi Stratejisinin Belirlenmesi

Senaryo A: Yüksek Kanama Riski VAR (Mutlak Kontrendikasyon Pozitif)
- Eylem: Farmakolojik profilaksiyi ertele. Mekanik Profilaksi (APK) Başla.
- Not: Alt ekstremitede ciddi periferik arter hastalığı, iskemi veya travma varsa APK de kontrendikedir; bu nadir durumda sadece yakın takip yapılır.
Senaryo B: Yüksek Kanama Riski YOK (Kontrendikasyon Negatif)
- Eylem: Farmakolojik Profilaksi Başla.
- Ajan Seçimi:
  - CrCl ≥ 30 mL/dk → DMAH (Tercih edilen)
  - CrCl < 30 mL/dk → UFH veya Düşük Doz DMAH

ADIM 4: Dinamik Yeniden Değerlendirme (Günlük Vizit)

Kritik hastanın klinik durumu hızla değişebilir. Profilaksi stratejisi her gün yeniden gözden geçirilmelidir.

Kanama riski nedeniyle APK başlanan hastanın kanaması durdu mu? (Evet ise → Farmakolojik profilaksiye geçiş).
Farmakolojik profilaksi alan hastada trombositopeni veya kanama gelişti mi? (Evet ise → İlacı kes, APK’ye geçiş).
Hastanın renal fonksiyonları değişti mi? (Evet ise → Ajan veya doz değişimi).

Sonuç

Yoğun bakım ünitesinde VTE profilaksisi, opsiyonel bir tedavi değil, temel bir hasta güvenliği standardıdır. Yüksek risk algısı, kontrendikasyonların dikkatli değerlendirilmesi ve farmakolojik ile mekanik yöntemlerin uygun senaryolarda kullanıldığı algoritmik bir yaklaşım, bu savunmasız hasta grubunda VTE kaynaklı mortalite ve morbiditeyi minimize etmenin anahtarıdır.