Septik Şokta Vazopressin Kullanımı

Yoğun bakımda nöbet gecesi. Septik şok tanılı hastanızda sıvı resüsitasyonunu tamamladınız, norepinefrini başladınız. Ancak monitördeki o inatçı hipotansiyon bir türlü düzelmiyor. Norepinefrin dozunu artırıyorsunuz: 0.2, 0.3, 0.5 mcg/kg/dk…

Tam bu noktada aklımıza gelen o kritik soru: “İkinci bir ajana geçmeli miyim?”

Cevap çoğu zaman evet ve o ajan genellikle Vazopressin. Peki, neden ve nasıl? İşte septik şok yönetiminde vazopressin hakkında bilmeniz gerekenler.

Neden İhtiyaç Duyuyoruz?

Vazopressini sadece “bir başka tansiyon yükseltici” olarak düşünmeyin. Onu özel kılan iki “süper gücü” var:

1. Rölatif Eksikliği Giderir: Septik şokun ilk saatlerinde vücut kendi vazopressin stoklarını tüketir. ¹Dışarıdan verdiğimiz vazopressin, aslında bir nevi “hormon replasmanı” görevi görür.
2. Asidoza Meydan Okur: Hastanızın pH’ı 7.15’in altındaysa, hücreleriniz “asidoz sarhoşluğu” yaşar ve verdiğiniz norepinefrini duymazdan gelir (katekolamin duyarsızlığı). Vazopressin ise asidik ortamı umursamaz; damarları sıkmaya devam eder.

Ne Zaman Başlamalıyım?

Eskiden “kurtarma tedavisi” (rescue therapy) olarak en sonda düşünülürdü. Ancak güncel Surviving Sepsis Campaign (2021) kılavuzları daha erken davranmamızı öneriyor.

• Altın Kural: Norepinefrin dozu 0.25 – 0.5 mcg/kg/dk aralığına geldiğinde ve MAP hala 65 mmHg’nin altındaysa vazopressini ekleyin. ²
• Amaç: Norepinefrin dozunu toksik seviyelere (ve yan etkilerine) çıkarmadan MAP hedefini tutturmak. Buna “Katekolamin Koruyucu Etki” diyoruz.

Nasıl Uygulamalıyım? “Ayarla ve Unut”

Vazopressin, norepinefrin gibi sürekli doz ayarı (titrasyon) yapılan bir ilaç değildir.

• Doz: 0.03 ünite/dk (Sabit Doz). ^{3 4}
• Titrasyon: Yapmıyoruz. Açıp kapatıyoruz.
• Uyarı: 0.04 ünite/dk üzerine çıkmak mortaliteye katkı sağlamadığı gibi, bağırsak ve parmak ucu iskemisi riskini ciddi oranda artırır.

Yan Etkiler: Nelere Dikkat Etmeli?

Vazopressin güçlü bir vazokonstriktördür. Kanı hayati organlara yönlendirirken periferi feda edebilir.

• Dijital İskemi: Parmak uçlarını, cilt rengini takip edin.
• Mezenterik İskemi: Karın muayenesini ihmal etmeyin.
• Kardiyak Etki: Kalp debisini bir miktar düşürebileceğini unutmayın.

Tedaviyi Nasıl Sonlandıralım? (Weaning)

Hasta toparlamaya başladı, tansiyonlar harika. Hangisini önce keseceğiz?

Burada kesin bir kural olmasa da genel tecrübe ve öneri şudur: Önce toksik ajanı azaltın.

1. Önce norepinefrini makul seviyelere (örneğin < 0.1 mcg/kg/dk) indirin.
2. Sonra vazopressini kesin.
3. Dikkat: Vazopressini aniden kestiğinizde tansiyon hızla düşebilir (rebound hipotansiyon). ⁵ Bazı klinisyenler bu yüzden vazopressini de kademeli azaltarak (0.015 ünite/dk -> Stop) kesmeyi tercih eder. ⁶

Özetle: Vazopressin, septik şokta norepinefrinin en iyi partneridir. Doğru zamanda (NE > 0.25 mcg/kg/dk) ve doğru dozda (sabit 0.03 ünite/dk) kullanıldığında hem katekolamin yükünü azaltır hem de hemodinamik hedeflere ulaşmanızı kolaylaştırır.

Okuma Önerileri

1. Russell JA. Vasopressin in septic shock. Crit Care Med. 2011;39(8):1984-1985. ↩︎
2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. ↩︎
3. Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock (VASST). N Engl J Med. 2008;358(9):877-887. ↩︎
4. Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(5):509-518. ↩︎
5. Jeon K, Song JU, Chung CR, et al. Incidence of rebound hypotension after discontinuing vasopressin in patients with septic shock. J Crit Care. 2018;44:12-16. ↩︎
6. Hammond DA, et al. Discontinuation of Vasopressin Before Norepinephrine in the Recovery Phase of Septic Shock. J Intensive Care Med. 2019. ↩︎