Abdominal Travma

Karın travması, künt (örneğin trafik kazaları) ya da penetran (bıçaklanma, ateşli silah yaralanması) olabilir. Yaralanmalar başlangıçta gözden kaçabildiğinden morbidite ve mortalitesi yüksektir; masif intraabdominal kanama ve abdominal kompartman sendromu gelişebilir. Başvurudaki tanı ve tedavi yaklaşımını belirleyen temel etken hastanın hemodinamik durumudur.¹

Hemodinamik durumun tanımlanması

• Dünya Acil Cerrahi Derneği (WSES) kılavuzlarına göre erişkinde başvuruda sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması ve buna deride vazokonstriksiyon (soğuk, nemli cilt, uzamış kapiller dolum), bilinç değişikliği ya da nefes darlığı gibi hemorajik şok bulgularının eşlik etmesi hemodinamik instabilite olarak kabul edilir.
• Sistolik kan basıncı 90 mmHg’nin üzerinde olsa bile bolus sıvı, transfüzyon ya da vazopressör gereksinimi, başvuruda baz açığının −5 mmol/L’den kötü olması ya da ilk 8 saatte 4 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu gereksinimi de instabiliteyi gösterir.¹
• Şok indeksinin 1’in üzerinde olması da instabilite ölçütleri arasında yer alır.²

Geçici yanıt veren (transient responder) hastalar, uygun sıvı resüsitasyonuna başlangıçta yanıt veren, ancak ardından süregiden kan kaybı ve perfüzyon bozukluğu bulguları gösteren hastalardır; bu hastalar endovasküler girişim ya da ameliyatsız tedavi için yeterince stabilize olamaz.¹

Değerlendirme ve görüntüleme

Laparotomi gereksiniminin belirlenmesinde dikkatli fizik muayene büyük önem taşır.¹ Bilinç bozukluğu, spinal kord yaralanması, alkol ya da ilaç etkisi muayene bulgularını maskeleyebilir.

• Genişletilmiş FAST (E-FAST): Karın içindeki serbest sıvıyı hızla gösterir; ancak pıhtılaşmış kan ya da yetersiz görüntü nedeniyle yanlış negatif olabilir.¹
• İntravenöz kontrastlı BT: Hemodinamik olarak stabil travma hastalarında altın standarttır ve ameliyatsız tedavi planlanan her hastada çekilmelidir.¹
• Tanısal peritoneal lavaj: Günümüzde yalnızca BT ya da ultrasonografinin hemen yapılamadığı kısıtlı kaynaklı ortamlarda, ultrasonografinin yapılamadığı yaygın cilt altı amfizemli şoktaki hastada ya da solid organ yaralanması olmadan serbest sıvı saptanan stabil hastada düşünülür; komplikasyon oranı %2’ye kadar çıkabilir.¹

Künt travmada yatak başı ultrasonografinin karın yaralanmalarını saptamadaki duyarlılığı %68, özgüllüğü %95’tir; çocuklarda duyarlılık daha düşüktür.³ Künt karın travmasında negatif BT’den sonra karın içi yaralanma sıklığı %0,34’tür; çok kesitli BT ile bu oran %0,26’ya düşerken yüksek riskli klinik özellikleri olan hastalarda %1,03’e çıkar.⁴

Tedavi

• Hemodinamik olarak instabil ve yanıtsız hasta: Ameliyata alınır; öncelik kanama kontrolü ve hasar kontrol resüsitasyonudur. REBOA, daha kesin kanama kontrolüne kadar köprü olarak kullanılabilir.¹
• Hemodinamik olarak stabil solid organ yaralanması: Ameliyat gerektiren başka bir yaralanma yoksa ameliyatsız tedavi tercih edilir. BT’de arteriyel kontrast kaçağı olan stabil hastalarda anjiyografi ve anjiyoembolizasyon ilk girişim olarak düşünülebilir.¹
• Penetran yaralanma: Peritonit bulgusu olmayan stabil hastalarda, özellikle bıçaklanmalarda seçici ameliyatsız izlem güvenli bir seçenektir. Evisserasyonlu hastalarda yapılan bir meta-analizde seçici ameliyatsız izlem gereksiz laparotomileri azaltmış (OR 0,61), mortalite ve morbiditeyi artırmamıştır; izole omentum evisserasyonunda ameliyatsız izlemin başarısızlık oranı %15’in altında bulunmuştur.⁵ Ateşli silah yaralanmalarında, özellikle torakoabdominal yaralanmalarda ameliyatsız tedavi yalnızca bu konuda deneyimli merkezlerde düşünülmelidir.¹

WSES dalak kılavuzuna göre yanıtsız hemodinamik instabilite, peritonit, içi boş organ yaralanması, barsak evisserasyonu ve saplanmış yabancı cisim (impalement) varlığında ameliyatsız tedavi kontrendikedir.²

Organa özgü noktalar

• Dalak: WSES III. derece yaralanması olan stabil hastalarda BT’de kontrast kaçağı olsun ya da olmasın anjiyoembolizasyon düşünülmelidir. 55 yaşın üzerinde olmak, yüksek ISS ve orta-ağır dalak yaralanması ameliyatsız tedavinin başarısızlığı için risk etkenleridir. Mümkün olduğunca dalağın en azından bir kısmının korunmasına çalışılır.²
• Karaciğer: Belirgin hemodinamik bozulmaya yol açmayan geç kanama ve hepatik arter psödoanevrizması anjiyoembolizasyonla tedavi edilir. Semptomatik ya da enfekte bilomalar ve intrahepatik apseler perkütan drenajla tedavi edilebilir.¹
• İçi boş organlar: Dalak yaralanmalarının yaklaşık %5’ine içi boş organ yaralanması eşlik eder ve bu oran dalak yaralanmasının şiddetiyle birlikte artar (hafif yaralanmada %1,9, masif yaralanmada %11,6).²

Yoğun bakımda izlem

• Orta ve ağır yaralanmalarda ameliyatsız tedavi; sürekli klinik izlem, seri hemoglobin ölçümü ve deneyimli cerrah, BT, anjiyografi, ameliyathane ile kan ürünlerine her an ulaşılabilmesini gerektirir.¹ İlk 48-72 saatte klinik ve laboratuvar izlem esastır; hematokrit düşüyorsa, koagülopati ya da nörolojik bozukluk varsa BT tekrarlanmalıdır.²
• Mutlak kontrendikasyonu olmayan tüm hastalarda mekanik tromboprofilaksi uygulanmalıdır. Düşük molekül ağırlıklı heparinle profilaksi travmadan sonra mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır; ameliyatsız tedavi uygulanan seçilmiş solid organ yaralanmalı hastalarda güvenli olabilir.¹,²
• Stabil hastalarda erken mobilizasyon sağlanmalı, kontrendikasyon yoksa enteral beslenmeye mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır.¹
• Masif sıvı resüsitasyonu gibi risk etkenleri olan hastalarda abdominal kompartman sendromu açısından karın içi basıncı ölçülmelidir.⁶

Ameliyatsız tedavi edilen dalak yaralanmalarında taburculuktan sonra hafif yaralanmalarda 4-6 hafta, orta ve ağır yaralanmalarda 2-4 aya kadar aktivite kısıtlaması önerilebilir.²

Kaynaklar

1. Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C, et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15(1):24. doi:10.1186/s13017-020-00302-7
2. Coccolini F, Montori G, Catena F, et al. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World J Emerg Surg. 2017;12(1):40. doi:10.1186/s13017-017-0151-4
3. Stengel D, Leisterer J, Ferrada P, Ekkernkamp A, Mutze S, Hoenning A. Point-of-care ultrasonography for diagnosing thoracoabdominal injuries in patients with blunt trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD012669. doi:10.1002/14651858.CD012669.pub2
4. Zarama V, García MC, Arango-Ibanez JP, Osorio-González LJ. Incidence of intra-abdominal injury after blunt abdominal trauma with negative CT scan: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg. 2026;21(1):17. doi:10.1186/s13017-026-00680-4
5. Mohamed M, Makhadi S, Moeng M. Operative versus selective non-operative management in adult penetrating abdominal trauma with bowel or omental evisceration: a systematic review and meta-analysis. World J Surg. 2026;50(7):2008-2016. doi:10.1002/wjs.70427
6. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013;39(7):1190-1206. doi:10.1007/s00134-013-2906-z