Boğulma, dünyada önlenebilir ölüm nedenleri arasında önemli bir yer tutar. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre her yıl yaklaşık 300.000 kişi boğularak ölmektedir; bu ölümlerin %92’si düşük ve orta gelirli ülkelerde görülür ve en yüksek oran 0–4 yaş grubundadır.¹ Boğulmalı hastaların çoğu olay yerinde iyileşir; ancak solunum ya da kalp durması gelişen az sayıdaki hasta, mortalitenin tamamını oluşturur.²
Bu notta boğulmanın tanımı, patofizyolojisi, olay yeri ve hastane tedavisi, yoğun bakım yönetimi ve prognoz özetlenmiştir.
Tanım
DSÖ tanımına göre boğulma, sıvı içine batma ya da sıvıyla temas sonucu solunumun bozulması sürecidir.¹ Sonuç; ölüm, kalıcı hasarla sağ kalım ya da hasarsız sağ kalım olarak sınıflandırılır. Bu tanımla birlikte “yakın boğulma”, “kuru boğulma”, “ıslak boğulma” ve “ikincil boğulma” gibi terimlerin kullanılmaması önerilmektedir.³,⁴ Belirtisi olmayan ve solunum sıkıntısı yaşamayan kişiler boğulma olarak değil, kurtarma olarak değerlendirilir.³
Patofizyoloji
- Hipoksi: Boğulmada temel sorun hipoksidir. Kişi önce soluğunu tutar, ardından su yutar ve aspire eder; laringospazm ve aspirasyon sonucu hipoksi gelişir. Hipoksi sürerse bilinç kaybı, apne ve sonunda kalp durması ortaya çıkar. Kalp durması çoğunlukla bradikardi ve nabızsız elektriksel aktivite ya da asistoliyle gelişir.³
- Akciğer hasarı: Aspire edilen su surfaktanı bozar, alveol-kapiller membranı hasarlar ve akciğer ödemine yol açar. Sonuçta intrapulmoner şant, atelektazi ve akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişebilir.³
- Tatlı su ve tuzlu su: Deneysel çalışmalarda iki tür su farklı mekanizmalarla akciğer hasarı oluşturur; ancak klinikte aspire edilen su miktarı genellikle küçüktür ve tedavi değişmez. Serum elektrolit düzeyleri ve hemoglobin değerlerinin sağ kalımı öngörmediği ve yaşamı tehdit eden bir değişikliği göstermediği bildirilmiştir.³,⁵
- Eşlik eden durumlar: Boğulmaya hipotermi, travma (özellikle dalma ve yüksekten düşme), alkol ya da ilaç etkisi eşlik edebilir. Suda ani bilinç kaybına yol açan nöbet, aritmi, hipoglisemi ya da miyokard iskemisi gibi nedenler de araştırılmalıdır.³
Sınıflandırma
Olay yerinde kolayca değerlendirilebilen bulgulara dayanan Szpilman sınıflaması, ağırlığı ve mortalite riskini belirlemek için yaygın olarak kullanılır. Rio de Janeiro’da 1.831 olgu üzerinde geliştirilen bu sınıflamada akciğer oskültasyonu, kan basıncı, solunum ve nabız esas alınır.⁶
| Derece | Bulgular | Olguların oranı | Mortalite | Genel yaklaşım |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Öksürük var, akciğer oskültasyonu normal | %65 | %0 | Gözlem; oksijen gerekmez |
| 2 | Bazı akciğer alanlarında raller | %18,4 | %0,6 | Düşük akımlı oksijen; hastanede izlem |
| 3 | Akut akciğer ödemi, hipotansiyon yok | %3,2 | %5,2 | Yüksek akımlı oksijen; noninvaziv ya da invaziv ventilasyon; yoğun bakım |
| 4 | Akut akciğer ödemi ve hipotansiyon | %2 | %19,4 | Derece 3’e ek olarak sıvı ve gerekirse vazopressör |
| 5 | Yalnız solunum durması (nabız var) | %1,4 | %44 | Hemen ventilasyon; entübasyon |
| 6 | Kalp ve solunum durması | %10 | %93 | Kurtarıcı solukla başlayan KPR |
Olay yerinde yaklaşım
Kurtarıcının güvenliği önceliklidir; eğitimsiz kişilerin suya girmeden yardım etmesi önerilir. Boğulmada kalp durması büyük oranda asfiksiye bağlı olduğundan resüsitasyonun başarısı için göğüs basısının yanında solunum desteği de şarttır.² Bu nedenle boğulmada kurtarıcı soluklar, standart temel yaşam desteğinden farklı olarak öne çıkar.
| Öneri | Kaynak ve kanıt düzeyi |
|---|---|
| Kalp durmasında KPR, kurtarıcı soluklar ve göğüs basısıyla yapılmalıdır | AHA/AAP 2024: sınıf 1, B-NR² |
| Eğitimli kurtarıcılar KPR’ye kurtarıcı soluklarla başlayıp göğüs basısıyla devam edebilir | AHA/AAP 2024: sınıf 2b, C-EO² |
| Resüsitasyona, mümkünse oksijenle desteklenen 5 kurtarıcı solukla başlanır | ERC 2021⁷ |
| Kurtarıcı soluk veremeyen ya da vermek istemeyen kişi, yardım gelene kadar yalnız göğüs basısı uygulayabilir | AHA/AAP 2024: sınıf 2a, B-NR² |
| Eğitimli ve donanımlı kurtarıcı suda soluk verebilir; göğüs basısı suda uygulanmaz | AHA/AAP 2024: sınıf 2b, C-LD; WMS 2024²,⁸ |
| KPR, otomatik eksternal defibrilatör (OED) bağlanmadan önce başlatılmalı; OED için KPR geciktirilmemelidir | AHA/AAP 2024: sınıf 1, B-NR ve sınıf 3² |
| Ulaşılabiliyorsa en yüksek konsantrasyonda oksijen verilmelidir | AHA/AAP 2024: sınıf 1, C-EO; WMS 2024²,⁸ |
Dikkat
Akciğerlerden ya da mideden suyu boşaltmaya çalışmak (Heimlich manevrası, hastayı baş aşağı tutmak) resüsitasyonu geciktirir ve kusma ile aspirasyon riskini artırır; önerilmez.³
Rutin servikal immobilizasyon da gerekli değildir: 2.244 boğulma olgusunda servikal omurga yaralanması %0,5 oranında görülmüş ve bu olguların tamamında dalma, motorlu araç kazası ya da yüksekten düşme öyküsü ile belirgin travma bulgusu saptanmıştır.⁹
Hastanede ve yoğun bakımda tedavi
Hastanede tedavinin amacı, oksijenasyonu sağlamak ve hipoksik organ hasarını sınırlamaktır. Bilinci açık ve solunum sıkıntısı hafif olan hastalarda yüksek akımlı oksijen ya da noninvaziv ventilasyon uygulanabilir. Bilinç bozukluğu, artan solunum sıkıntısı ya da oksijen tedavisine rağmen süren hipoksemi varlığında hasta entübe edilmelidir.³ Mekanik ventilasyon ARDS ilkelerine göre, düşük tidal hacim ve yeterli PEEP ile yapılmalıdır.³,⁸
| Konu | Yaklaşım | Kanıt |
|---|---|---|
| Mekanik ventilasyon | Akciğer koruyucu ventilasyon: düşük tidal hacim, yeterli PEEP | ARDS ilkeleri önerilmektedir³,⁸ |
| Pnömoni | Rutin profilaktik antibiyotik önerilmez; ateş, lökositoz, yeni ya da kalıcı infiltrat varlığında kültür alınarak tedavi başlanır | Aspirasyon bulgusu olan hastalarda pnömoni sıklığı %14,7, mekanik ventilasyon uygulananlarda %52; profilaktik antibiyotik riski değiştirmemiştir¹⁰ |
| Ampirik antibiyotik | Solunum yolu örneği yoğun bakıma kabulde alınmalı; seçim su kaynağına ve hastanın ağırlığına göre yapılmalıdır | Deniz suyu boğulmasında en sık Enterobacteriaceae ve ağız florası bakterileri izole edilmiş; direnç oranı düşük bulunmuştur¹¹ |
| Kortikosteroid | Önerilmez | Sağ kalımı ve pnömoni sıklığını değiştirmemiştir⁵,¹⁰ |
| Elektrolit ve sıvı | Elektrolitler izlenir; boğulmaya özgü bir düzeltme gerekmez | Elektrolit değişiklikleri sağ kalımı öngörmemiştir⁵ |
| Hipotansiyon | Kristaloid ile sıvı resüsitasyonu, gerekirse vazopressör; ekokardiyografi ile değerlendirme | Derece 4’te mortalite %19,4⁶ |
Klinik inci
Boğulmada akciğer grafisindeki görünüm, oksijenasyonla her zaman uyumlu değildir. Bununla birlikte kabulde akciğer grafisi normal olan hastaların tamamının yaşadığı, kabuldeki PaO₂/FiO₂ oranı 150 mmHg’nin üzerinde olan hastalardan yalnızca birinin (nörolojik nedenle) öldüğü bildirilmiştir.⁵
Hipotermi
Soğuk suda boğulmaya sıklıkla hipotermi eşlik eder. Hipotermik kalp durmasında ERC 2021 kılavuzuna göre vücut sıcaklığı 30°C’nin altındayken en fazla 3 defibrilasyon denenir ve adrenalin verilmez; 30–35°C arasında adrenalin dozları arasındaki süre iki katına çıkarılır. Dirençli hipotermik kalp durmasında ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS) ile ısıtma önerilmektedir.⁷
Soğuk suyun koruyucu etkisine dair olgu bildirimleri bulunsa da sistematik bir derlemede su sıcaklığının sonuçla ilişkili olmadığı gösterilmiştir.¹² Boğulma sonrası kalp durmasından dönen hastalarda bakım, genel kardiyak arrest sonrası bakım ilkelerine göre sürdürülür; WMS 2024 kılavuzuna göre boğulmada terapötik hipotermiyi destekleyecek ya da ona karşı çıkacak yeterli kanıt bulunmamaktadır.⁸
Prognoz ve resüsitasyonun sonlandırılması
Sonucu belirleyen en güçlü etken suyun altında kalma süresidir. Yirmi dört kohort çalışmasını içeren meta-analizde 5 dakikadan kısa süreler iyi sonuçla ilişkili bulunmuş, 25 dakikayı aşan sürelerde ise hiçbir hasta iyi sonuçla yaşamamıştır. Acil sağlık hizmetinin daha kısa sürede ulaşması ve tuzlu su da daha iyi sonuçla ilişkili bulunurken yaş, su sıcaklığı ve olayın görülüp görülmemesi sonucu etkilememiştir.¹² Doksan bir hastalık bir seride acil servise bilinci açık gelen hastaların tamamının yaşadığı, koma halinde ve pupilleri sabit ve dilate gelen hastaların ise tamamının öldüğü bildirilmiştir.⁵
Resüsitasyonun sonlandırılması
WMS 2024 kılavuzunda 6°C’nin üzerindeki suda 30 dakikadan, 6°C’nin altındaki suda 90 dakikadan uzun süre su altında kaldığı bilinen hastalarda ya da 25 dakika kesintisiz KPR’ye yanıt alınamadığında resüsitasyonun sonlandırılmasının makul olabileceği belirtilmiştir.⁸ Hipotermik hastalarda bu karar, hasta ısıtılmadan verilmemelidir.⁷
Gözlem ve taburculuk
Kabuldeki değerlendirmede (öykü, fizik muayene, arteriyel kan gazı ve akciğer grafisi) aspirasyon bulgusu saptanmayan hastalarda akciğer ödemi ya da pnömoni gelişmediği gösterilmiştir.¹⁰ Glasgow Koma Skalası 13 ve üzerinde olan, akciğer muayenesi ve solunum çabası normal, oda havasında oksijen satürasyonu %95’in üzerinde olan çocukların 4–6 saatlik gözlemin ardından güvenle taburcu edilebileceği bildirilmiştir.¹³ WMS 2024 kılavuzunda da hafif belirtili ve bilinci normal hastaların 6 saat gözlenmesi önerilmektedir.⁸
Akciğer oskültasyonunda anormallik, ciddi öksürük, köpüklü balgam, bilinç bozukluğu ya da hipotansiyon varlığında hasta ileri bakım için hastaneye yatırılmalıdır.⁸ Aspirasyon bulgusu olan hastaların yoğun bakımda izlenmesi önerilmektedir.¹⁰
Kaynaklar
- World Health Organization. Drowning: fact sheet. Erişim tarihi 18 Ekim 2026. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/drowning
- Dezfulian C, McCallin TE, Bierens J, et al. 2024 American Heart Association and American Academy of Pediatrics focused update on special circumstances: resuscitation following drowning. Circulation. 2024;150(23):e501-e516. doi:10.1161/CIR.0000000000001274
- Szpilman D, Bierens JJ, Handley AJ, Orlowski JP. Drowning. N Engl J Med. 2012;366(22):2102-2110. doi:10.1056/NEJMra1013317
- Idris AH, Bierens JJLM, Perkins GD, et al. 2015 revised Utstein-style recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning-related resuscitation. Resuscitation. 2017;118:147-158. doi:10.1016/j.resuscitation.2017.05.028
- Modell JH, Graves SA, Ketover A. Clinical course of 91 consecutive near-drowning victims. Chest. 1976;70(2):231-238. doi:10.1378/chest.70.2.231
- Szpilman D. Near-drowning and drowning classification: a proposal to stratify mortality based on the analysis of 1,831 cases. Chest. 1997;112(3):660-665. doi:10.1378/chest.112.3.660
- Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council guidelines 2021: cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021;161:152-219. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.011
- Davis CA, Schmidt AC, Sempsrott JR, et al. Wilderness Medical Society clinical practice guidelines for the treatment and prevention of drowning: 2024 update. Wilderness Environ Med. 2024;35(1 suppl):94S-111S. doi:10.1177/10806032241227460
- Watson RS, Cummings P, Quan L, Bratton S, Weiss NS. Cervical spine injuries among submersion victims. J Trauma. 2001;51(4):658-662. doi:10.1097/00005373-200110000-00006
- van Berkel M, Bierens JJLM, Lie RLK, et al. Pulmonary oedema, pneumonia and mortality in submersion victims; a retrospective study in 125 patients. Intensive Care Med. 1996;22(2):101-107. doi:10.1007/BF01720715
- Robert A, Danin PÉ, Quintard H, et al. Seawater drowning-associated pneumonia: a 10-year descriptive cohort in intensive care unit. Ann Intensive Care. 2017;7(1):45. doi:10.1186/s13613-017-0267-4
- Quan L, Bierens JJ, Lis R, Rowhani-Rahbar A, Morley P, Perkins GD. Predicting outcome of drowning at the scene: a systematic review and meta-analyses. Resuscitation. 2016;104:63-75. doi:10.1016/j.resuscitation.2016.04.006
- Causey AL, Tilelli JA, Swanson ME. Predicting discharge in uncomplicated near-drowning. Am J Emerg Med. 2000;18(1):9-11. doi:10.1016/S0735-6757(00)90039-1
Bir yanıt yazın