Anaflaksi

Anafilaksi, genellikle hızlı başlayan ve ölüme yol açabilen ciddi, sistemik bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Ağır anafilakside havayolu, solunum ve/veya dolaşım hayatı tehdit edecek düzeyde etkilenir; tablo tipik deri bulguları ya da dolaşım şoku olmadan da gelişebilir.¹ Tedavinin temeli erken uygulanan intramüsküler (İM) adrenalindir.¹,²

Tanı

Aşağıdaki iki ölçütten biri karşılandığında anafilaksi olasılığı yüksektir:¹

1. Deri ve/veya mukoza tutulumunun (yaygın ürtiker, kaşıntı, kızarıklık, dudak-dil-uvula ödemi) dakikalar ya da saatler içinde akut başlaması ile birlikte şunlardan en az biri:
   • Solunum etkilenmesi (dispne, hışıltı, stridor, hipoksemi),
   • Kan basıncında düşme ya da buna bağlı organ disfonksiyonu bulguları (kollaps, senkop, inkontinans) veya
   • Özellikle besin dışı bir alerjene maruziyetten sonra ağır gastrointestinal belirtiler.
2. Bilinen ya da yüksek olasılıklı bir alerjene maruziyetten sonra, deri bulguları olmasa bile hipotansiyon, bronkospazm veya larinks tutulumunun (stridor, ses değişikliği, odinofaji) akut başlaması. Erişkinde hipotansiyon, sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altına ya da bazal değerin %30’undan fazla düşmesi olarak tanımlanır.

İlk tedavi

• Tetikleyici ajan (ilaç, kan ürünü, kontrast madde) hemen kesilir ve yardım çağrılır.
• Adrenalin uyluğun anterolateral yüzüne (vastus lateralis) İM olarak uygulanır.¹ Yanıt yoksa doz 5 dakikada bir tekrarlanır.²
• Hasta sırtüstü yatırılır; solunum sıkıntısı varsa oturur pozisyon, gebelerde sol yana yarı oturur pozisyon tercih edilir.¹
• Yüksek akımlı oksijen verilir ve SpO₂ %94-98 hedeflenir.³
• Hemodinamik bozulmada kristaloid sıvı uygulanır: erişkinde bolus başına 500-1000 mL, çocukta 10 mL/kg.²,³

Hasta grubu	İM adrenalin dozu (1 mg/mL [1:1000] çözelti)
Erişkin ve 12 yaş üstü	500 μg (0,5 mL); küçük ya da puberte öncesi çocukta 300 μg (0,3 mL)
6-12 yaş	300 μg (0,3 mL)
6 ay-6 yaş	150 μg (0,15 mL)
6 aydan küçük	100-150 μg (0,1-0,15 mL)

Yukarıdaki dozlar Resuscitation Council UK önerileridir;² WAO kılavuzu da aynı ağırlığa dayalı dozu önermektedir.¹

Dirençli anafilaksi

Uygun dozda iki İM adrenalin uygulamasına karşın solunum veya dolaşım bulguları düzelmiyorsa anafilaksi dirençli kabul edilir ve yoğun bakım desteği sağlanır.²,³ İnfüzyon başlatılana kadar İM adrenalin 5 dakikada bir tekrarlanır.³

• Adrenalin infüzyonu: 1 mg adrenalin 100 mL %0,9 NaCl içinde seyreltilir (10 μg/mL). Erişkin ve çocukta 0,5-1 mL/kg/saat (5-10 μg/kg/saat) hızla başlanır ve klinik yanıta göre ayarlanır. İnfüzyon pompayla, ayrı bir hattan verilir; başka bir infüzyona bağlanmaz ve tansiyon manşonunun takılı olduğu koldan uygulanmaz.³
• Sıvı: Hızlı kristaloid bolusları yanıta göre tekrarlanır; erişkinde 3-5 L gibi büyük hacimler gerekebilir.³ Bolus sıvı, belirgin hemodinamik bozulma olmasa bile ilacın dağılımını iyileştirmek amacıyla önerilir.²
• İnfüzyona karşın direnç: Adrenaline ek olarak noradrenalin, vazopressin ya da metaraminol eklenir. Beta-bloker kullanan hastalarda glukagon düşünülür. Ekstrakorporeal yaşam desteği değerlendirilir.³
• Havayolu ve solunum: Kısmi üst havayolu tıkanıklığında 5 mL nebulize adrenalin (1 mg/mL) verilir. Ağır bronkospazmda nebulize salbutamol ve ipratropium, İV salbutamol ya da aminofilin ve inhalasyon anestezikleri kullanılabilir.³ Bronkodilatörler adrenalinin yerine kullanılmamalıdır.²
• İnvaziv arter basıncı izlemi ve santral venöz kateter planlanır, mast hücresi triptazı için kan örneği alınır.³

Ek ilaçlar

Aşağıdaki ilaçlar adrenalin ve sıvı tedavisinin yerine geçmez; hasta stabilize edildikten sonra ya da dirençli reaksiyonlarda ek tedavi olarak kullanılır.²,³

İlaç ve endikasyon	Erişkin	Çocuk
Glukagon: beta-bloker kullanan ve adrenalin infüzyonuna ve yeterli sıvıya karşın dirençli hasta³	1 mg İV; tekrarlanabilir ya da 1-2 mg/saat infüzyonla sürdürülebilir³	20-30 μg/kg (en fazla 1 mg); 5 dakikada bir tekrarlanabilir³
Hidrokortizon: ilk resüsitasyondan sonra dirençli reaksiyon, altta yatan astım ya da şok²,³	200 mg İV (başlangıç dozu)³	4 mg/kg İV (en fazla 200 mg)³
Setirizin (oral): stabilizasyondan sonra deri bulguları³	10-20 mg³	2 yaş altı: 250 μg/kg; 2-6 yaş: 2,5-5 mg; 6-11 yaş: 5-10 mg; 12 yaş ve üstü: 10-20 mg³
Feniramin maleat (parenteral): oral alım mümkün değilse⁴	22,75-45,5 mg (1/2-1 ampul) yavaş İV (dakikada 1 mL) ya da İM, günde 1-2 kez; en fazla 3 mg/kg, günde iki doza bölünerek⁴	1-3 yaş: 0,4-1 mL İM; 4 yaş ve üstü: 0,8-2 mL; günde 1-2 kez⁴

Glukagon uygulanan hastalar hiperglisemi, kusma, hipokalemi ve hipokalsemi açısından izlenmelidir.³ Sedasyon yapmadığı için oral setirizin, sedatif H1 antihistaminiklere tercih edilir; parenteral H1 antihistaminikler hızlı İV bolus olarak verildiğinde hipotansiyona yol açabilir.³ Feniramin maleat 1 yaşın altındaki çocuklarda, gebelikte ve astım dahil alt solunum yolu hastalıklarında kontrendikedir.⁴ Kortikosteroidler adrenalin infüzyonu ve sıvı resüsitasyonunun önüne geçmemelidir.³

Gözlem süresi

Anafilakside bifazik reaksiyon sıklığı yaklaşık %5’tir² ve bunların yaklaşık yarısı ilk 6-12 saat içinde gelişir.¹ Belirtiler düzeldikten sonraki gözlem süresi riske göre belirlenir:²

• 2 saat (hızlı taburculuk düşünülebilir): Başlangıçtan sonraki 30 dakika içinde verilen tek doz adrenaline 5-10 dakikada iyi yanıt, belirtilerin tamamen düzelmesi, kullanılmamış adrenalin oto-enjektörü ve kullanım eğitimi ile taburculuk sonrası yeterli gözetim varsa.
• En az 6 saat: İki doz İM adrenalin gerekmişse ya da daha önce bifazik reaksiyon öyküsü varsa.
• En az 12 saat: İkiden fazla doz adrenalin gerektiren ağır reaksiyon, ağır astım ya da ağır solunum etkilenmesi, alerjen emiliminin sürme olasılığı (yavaş salımlı ilaçlar), gece geç başvuru veya acil sağlık hizmetine ulaşımın güç olması durumunda.

Kaynaklar

1. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472. doi:10.1016/j.waojou.2020.100472
2. Dodd A, Hughes A, Sargant N, Whyte AF, Soar J, Turner PJ. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation. 2021;163:86-96. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.04.010
3. Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylaxis: guidelines for healthcare providers. Mayıs 2021. https://www.resus.org.uk/library/additional-guidance/guidance-anaphylaxis/emergency-treatment-anaphylactic-reactions
4. İNFENİL 45,5 mg/2 mL IM/IV enjeksiyonluk çözelti içeren ampul (feniramin maleat). Kısa ürün bilgisi. INCPHARMA İlaç San. ve Tic. Ltd. Şti. TİTCK